INTRODUCCION
En nuestro medio, el mestizaje entre los distintos grupos étnicos ha traído consigo también un mosaico de maxilares cuya extensión no es capaz de contener a la totalidad de los dientes permanentes. De acuerdo con la teoría de la reducción terminal, los últimos dientes en erupcionar tienen menores posibilidades de alcanzar una dimensión adecuada en las generaciones futuras. Esto significa que se produce inicialmente una reducción en la dimensión de los maxilares y una disminución progresiva en las dimensiones de los terceros molares superiores e inferiores (Ries, 1991; Arce, 1998; Bracamonte, 1999; Botetano, 2001).
El incremento en la morbilidad en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico en la zona de los terceros molares mandibulares guarda relación directa con la ubicación de los dientes al interior de la mandíbula, así como la ubicación de las inserciones musculares del masetero, buccinador y temporal (Ries, 1991; Arce, 1998; León, 1998; Bracamonte, 1999).
Las condiciones anatómicas de los tejidos blandos no pueden ser previstos a la cirugía, por lo cual debemos limitarnos a las referencias anatómicas de los tejidos duros observados en las radiografías o estar sujetos a la experiencia del cirujano durante la misma cirugía (Botetano, 1993; Gardner, 1997; Botetano, 2001).
Debido a que las variaciones anatómicas guardan relación con las características individuales de los pacientes que forman parte de un grupo social en particular, y en vista que no existe ninguna bibliografía referida a las variaciones anatómicas de la zona de los terceros molares mandibulares en nuestro medio, es necesario evaluar de manera anatómico/clínica (intraoperatoriamente), así como tomográficamente (preoperatoriamente) esta zona anatómica con el propósito de establecer protocolos de atención quirúrgica específicos y reducir la morbilidad postoperatoria en estos pacientes, cuya patología es de alta incidencia en nuestro medio.

METODO
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal, observacional, clínico, anatómico y tomográfico en un número de 50 pacientes que acudieron para atención quirúrgica en la zona del tercer molar mandibular por retención dentaria de estos dientes, durante el periodo correspondiente a Enero-Diciembre del año 2002. La población correspondió a la totalidad de pacientes que concurrieron a la Clínica de Cirugía Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal.

RESULTADOS

En la Tabla 5 se observa que debido a la edad de los pacientes, la mayoría de dientes extraídos presentó un grado de calcificación radicular correspondiente al estadío 10 de la clasificación de Nolla.

La Tabla 7 muestra la presencia de caries en el 2º molar adyacente, fue un hallazgo poco usual. Esta situación clínica se observó más bien en aquellos dientes retenidos parcialmente erupcionados.

Según la Tabla 8, en la mayoría de casos los dientes presentaron una inclusión parcial, es decir que los dientes eran visibles clínicamente. Hubo pocos casos en los cuales el diente se encontró totalmente retenido y cubierto por tejido óseo.

Aunque la mayoría de casos tratados presentaron una inserción normal del músculo temporal, fue significativo el hallazgo de cerca del 20% de casos en los cuales la inserción de dicho músculo fue lo suficientemente baja como para identificarse durante el tratamiento quirúrgico, de acuerdo con lo observado en la Tabla 10.

De acuerdo con la Tabla 13, la radiopacidad manifiesta de la línea oblícua externa en la zona retromolar fue observada en los dientes retenidos en posición distoangular, horizontal y mesioangular baja. Esto es significativo, ya que la presencia radiográfica marcada de esta referencia anatómica es compatible con mayor corticalización ósea.

La Tablas 15 y 16 muestran que hubo correspondencia estrecha entre los hallazgos radiográficos e panorámicos en la mayoría de los casos. Sólo se observaron pocos casos en los cuales la radiografía panorámica no coincidió plenamente con la radiografía periapical. Esto revela mayor confiabilidad en la radiografía periapical.

DISCUSIÓN
La evaluación clínica e imagenológica preoperatoria es fundamental para establecer el planeamiento quirúrgico del tercer molar mandibular retenido. Durante la práctica quirúrgica es necesario tomar previsiones con respecto a la calidad, relación y extensión de algunos reparos anatómicos en especial. Botetano (1993) y Locker (1996) opinaron que según su experiencia, la posición del diente (según Winter y Pell-Gregory), la relación con el conducto dentario inferior así como la calidad de los tejidos blandos adyacentes son fundamentales para realizar la intervención quirúrgica.
Bracamonte (1999) señaló que la radiografía periapical continúa siendo la técnica imagenológica de mayor confiabilidad y precisión. Esto coincide con nuestros hallazgos, los cuales mostraron que la ortopantomografía tiene un margen próximo al 10 %, es decir, que sus imágenes finales no coinciden plenamente con la forma de los tejidos duros adyacentes al trígono retromolar. Esto es fundamental, ya que la extensión de la osteotomía y la extensión del colgajo deben guardar concordancia con la posición de la pieza dentaria y la técnica quirúrgica diseñada.
Con respecto a los tejidos blandos, no existe información confiable respecto a su relación con las distintas posiciones de los terceros molares mandibulares retenidos. Sin embargo, las descripciones clínicas manifiestan el aumento de la dificultad para realizar las maniobras quirúrgicas cuando la inserción muscular se encuentra en las proximidades. (Fig. 1-4).

Figura 1. Tercer molar mandibular horizontal.
Se observa la proyección externa de la corona.

Figura 2. Tercer molar en posición mesioangular.
Existe falta de cierre apical de dicho diente.

Figura 3. Vista intraoral de la foto anterior. Se observa
la erupción parcial del tercer molar mandibular retenido.

Figura 4. Pieza operatoria en la que se observa el
desgaste mesial de la corona durante la exodoncia.

Esto es importante, ya que la tracción forzada de estos músculos ocasiona mayor edema postquirúrgico y dolor al paciente. Aunque esta situación clínica sólo es previsible mediante un estudio tomográfico computarizado, los costos de este último limitan su utilización en la atención rutinaria de pacientes de cirugía bucal (Fig. 5). En relación con la calidad de la gíngiva, Arce (1999) y Bracamonte (1999) manifiestan que la proximidad del diente a la cavidad bucal o la exposición parcial del diente retenido en la cavidad bucal pueden acompañarse de mayor fibrosis de la gíngiva en la zona pericoronal del diente retenido.

Figura 5. Ortopantomografía que muestra un tercer
molar mandibular en posición invertida.

La presencia previa de infecciones localizadas (pericoronaritis) también contribuye al engrosamiento de la gíngiva. La importancia clínica reside en que esto dificulta el desprendimiento del colgajo durante la maniobra de diéresis o decolado del colgajo. Esta situación puede provocar desgarros en la gíngiva, hemorragia intra operatoria o dehiscencia post-suturado.
Durante la operación propiamente dicha la extensión de la osteotomía y el diseño de la odontosección son fundamentales para facilitar la avulsión del diente retenido. Nuestros hallazgos confirman los resultados de Botetano (2001), Kruger (1990) y Ries (1991), quienes señalan que la osteotomía tiene una relación inversa con la odontosección, y que la osteotomía guarda relación directa con la posición final del diente sobre la arcada dentaria. En nuestro caso, los dientes retenidos en posición B según la clasificación de Pell-Gregory (a nivel radicular del segundo molar adyacente) requirieron de mayor osteotomía que aquellos en posición A (a nivel coronal del segundo molar). Esto provoca por supuesto, mayor frecuencia de complicaciones postquirúrgicas como edema, trismus y dolor.
Finalmente, hay que señalar la preeminencia de la radiografía periapical como parte del estudio prequirúrgico. Como hemos comprobado, la veracidad de esta técnica radiográfica aún no ha podido ser superada por la ortopantomografía (panorámica). En la zona del tercer molar mandibular debe tratar de obtener una buena toma radiográfica periapical en la medida de las posibilidades. Sólo se justificará la técnica ortopantomográfica en aquellos casos de posición extrema del diente retenido, apertura bucal limitada del paciente o cuando se esté prevista la extracción múltiple de varios terceros molares retenidos.

CONCLUSIONES
Las variantes anatómicas de los tejidos duros tiene una gran concordancia con los hallazgos radiográficos periapicales, y en menor medida ortopantomográficos.
La posición mesioangular y horizontal son más frecuentes en los pacientes adultos jóvenes.
El grado de desarrollo radicular, según la clasificación de Nolla, corresponde a esa edad con un grado 10.
Es necesario tomar en cuenta la inserción próxima de los músculos temporal y masetero durante la extracción de los terceros molares mandibulares retenidos, especialmente en aquellos cuya posición sea horizontal y distoangular.
La inserción muscular del buccinador no estuvo próxima al trígono retromolar en los pacientes estudiados.
En los dientes retenidos y parcialmente expuestos es necesario preveer la existencia de una gíngiva de mayor fibrosis.
La extensión de la osteotomía está en relación con la profundidad del diente retenido y su posición final (horizontal y distoangular principalmente).
La radiografía periapical tiene mayor concordancia con los hallazgos intraoperatorios que aquellos observados con la ortopantomografía (panorámica).

Raúl Botetano Villafuerte
Renán Liébano Segura
Elizabeth Paúcar Rodríguez

Facultad de Odontología
Universidad Nacional Federico Villarreal
Calle San Marcos 351. Pueblo Libre. Lima. Perú.

REFERENCIAS
Arce, M. 1998. Frecuencia de la presentación clínica y radiográfica del tercer molar mandibular en pacientes varones de 18-21 años en el Hospital de la Base Naval del Callao. Tesis Bach. Facultad Odontología. Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima. Pág. 54-58.
Botetano, R. 1993. Diagnóstico Clínico. Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima. Pág. 5-7.
Botetano, R. 2001. Cirugía Bucal Ambulatoria. Capítulo I y II. 1ª edición. Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú. Pág. 35-37.
Bracamonte, V. 1999. Localización radiográfica de dientes impactados mediante la técnica de Clarck en niños de 6 a 12 años y adultos en el servicio de radiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Tesis Bach. Facultad Odontología. Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima.
Gardner, D. 1997. Residual cysts. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 84:114-115.
Kruger, G. 1990. Cirugía Bucal y Máxilo Facial. 3ª ed. Ed. Panamericana. México. Pág. 115-117.
León, M. 1998. Estudio experimental de la aplicación intraalveolar de Aloe vera en lagomorfus cunícula. Tesis Bach. Facultad Odontología. Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima. Pág. 65-72.
Locker D. Ford J. Leake JL. 1996. Incidence and risk factors for tooth loss in a population of older Canadians. Journal of Dental Research. 75(2): 783-9, Feb.
Ries, G. 1991. Cirugía Bucal. 9ª ed. Ed. El Ateneo. Argentina. Pág. 122-124.