El rol del odontopediatra en la detección temprana del síndrome de Turner

The role of the pediatric dentist in the early detection of Turner síndrome

María Elena Díaz Pizán1, Luz E. Nizama García2

RESUMEN
El Síndrome de Turner (ST) se refiere a la condición caracterizada por la baja estatura y disgenesia gonadal en féminas que tienen un solo cromosoma X y ausencia total o parcial del segundo cromosoma sexual. Su prevalencia ha sido estimada en 1 de cada 3000 mujeres nacidas. Las características bucales de niñas y mujeres con este síndrome son: paladar profundo, mandíbula pequeña, apiñamiento dentario y alteraciones en la forma y tamaño de los dientes así como la presencia de un esmalte más delgado.
El tratamiento con la hormona del crecimiento, es realizado usualmente durante la niñez. La terapia con estrógenos es empleada para la inducción de la pubertad.  En edad mas avanzada la terapia se basa en la aplicación de  estrógeno y  progesterona. Médicos y odontopediatras deberán ser muy minuciosos a fin de identificar este síndrome en estadíos tempranos para proporcionar el mejor tratamiento al paciente.

Palabras clave: síndrome Turner, diente, infantilismo
sexual, esmalte, tratamiento dental.

ABSTRACT
Turner syndrome refers to the condition characterized by short stature and ovarian dysgenesis in females who have a single X chromosome and absence of all or part of the second sex chromosome. The birth prevalence of Turner syndrome has been estimated to be from 1 in 3000 female live births. The oral features of girls and women are high palate, small mandible, crowding and alterations in shape and size of teeth and enamel thickness
Growth hormone (GH) treatment is usually applied in childhood, estrogen therapy is used for induction of puberty. At a later age the therapy is based in the application of estrogen and progesterone. Doctors and pediatric dentists must be meticulous in order to identify this syndrome at early stages to give the best treatment to the patient.

Key words: Turner syndrome, tooth, sexual infantilism, enamel, dental treatment.

INTRODUCCIÓN

Turner en 1938, describió un conjunto de características comunes en 7 niñas a lo que  denominó             "síndrome de Turner" 1. Posteriormente,  en 1959 el Dr. C. E Ford identificó que su etiología es una condición que involucra a los cromosomas sexuales 2. Diversos autores señalan que a las características más resaltantes y clásicas se les conoce como  'estigmas turnerianos' y son: cúbito valgo, paladar ojival, cara triangular, hipoplasia de las uñas, nevos pigmentados, acortamiento del cuarto metacarpiano, otitis media, baja estatura (Figura 1), infantilismo sexual, pterigium colli, micrognatismo y diversas anomalías dentarias1,2,3. Además, en la literatura también podemos encontrarlo como síndrome XO o síndrome de Bonnevie-Ullrich 3.

            El objetivo de esta revisión es describir las manifestaciones clínicas generales y estomatológicas más saltantes en las pacientes niñas con ST con el propósito de contribuir al enriquecimiento del conocimiento del odontólogo general y del odontopediatra, quienes cumplen un papel fundamental como parte del equipo médico en la detección temprana de esta patología. Así, ellos podrán derivar y orientar al paciente en torno a las medidas preventivas y terapéuticas en el contexto de su tratamiento integral.

Etiología y definición
            El ST es un desorden de los cromosomas sexua-les relacionado con la pérdida parcial o total del material de un cromosoma X asociado únicamente al fenotipo femenino4.  El cariotipo más común es una monosomía 45X (ausencia total de un cromosoma X) y se da en un 50% de los casos, el mosaicismo 45X/46XX (presencia de más de un patrón de cromosomas) ocurre en un 24% y la  isocromosomía (monosomía parcial)  para el brazo largo de X (46X, i(Xq)) en un 17%. Rara vez se observan cromosomas anillos (cromosoma X en forma de aro con los extremos unidos)5.
           
            Incidencia
            El ST no es común, se da sólo en una de cada 3 000 mujeres nacidas4. Sin embargo, muchos autores afirman que la frecuencia real es mayor  porque muchos embarazos no llegan a su término debido a que el 99,9% de los fetos no sobrevive a las 28 semanas de gestación3.

            Características clínicas generales
            La principal característica que llama la atención a cualquier clínico es la baja estatura3,4,5. Según la Sociedad del Síndrome de Turner de los Estados Unidos, la estatura promedio de una mujer adulta con ST sin tratamiento es de 121,92cm y las bebés tienden a ser un poco más pequeñas al nacer con un promedio de 46,99cm en comparación con las recién nacidas que no presentan el síndrome6.

            La estatura corta se debe en parte a la ha-ploinsuficiencia de un gen SHOX (short status homeobox-containing) localizado en la parte terminal del brazo corto del cromosoma X. Este gen se expresa durante la embriogénesis en el primer y segundo arco faríngeo. Dawenport et al (1999) y Andersen et al (2000), afirman que el retraso en el crecimiento empieza durante el periodo intrauterino y se vuelve más evidente en la pubertad7.

            Se presentan aspectos ginecológicos importantes como la disgenesia gonadal (falta de desa-rrollo de los ovarios)7. Muchas veces, los ovarios están reemplazados por un estroma fibroso que mpide el desarrollo del óvulo8 produciéndose lo que se describe como infantilismo sexual5, amenorrea primaria8 y útero, vagina y senos infantiles caracte-rizados por pezones separados (Figura 2) y girados hacia adentro en lugar de sobresalir7.

            En las extremidades de estos pacientes podemos observar en un 77% cubitus valgus (ángulo incrementado del codo, que hace que los brazos se encuentren ligeramente rotados hacia afuera)7, en un 55% el cuarto metacarpiano se encuentra corto7 y uñas hipoplásica con nacimiento profundo9 dirigidas hacia arriba en manos y pies6.

Las principales alteraciones a nivel sistémico son:
-          Anomalías del corazón: Es frecuente la presencia de una válvula aórtica bicúspide en vez de las tres usuales y coartación de la aorta10. Además estos pacientes tienden a presentar hipertensión3 e hipercolesterolemia4.
-          Anomalías renales: Sucede en un 25-40% de los casos. En algunas pacientes, los riñones tienen forma de herradura y están en una posición no común, o la estructura interna del riñón está afectada, incrementando el riesgo de infecciones del tracto urinario11.
-          Osteoporosis carpal: Producida por la deficiencia del calcio en los huesos, debido a un hipoestrogenismo crónico 3.
-          Hipotiroidismo: Causado por la tiroiditis crónica autoinmune (inflamación de la glándula tiroides)6,12.

            Los aspectos psicológicos y neuropsicológicos pueden presentar alteraciones3. Las relaciones sociales pueden estar deterioradas, por lo general el paciente presenta poca autoestima y decre-cimiento de la actividad sexual13. La mayoría de pacientes exhiben un defecto neurocognicional en el espacio para la percepción y la orientación, memoria y atención no verbal13. Esto puede causar problemas con las matemáticas, el sentido de dirección, el aprendizaje no verbal y los comportamientos sociales6. Cabe recalcar que las personas con ST tienen una inteligencia normal, presentando  la misma variedad que tiene la población en gene-ral11,14.

            Características clínicas estomatológicas extraorales
            Extraoralmente, se aprecia una fascie de esfinge, es decir los ángulos de la boca están jalados hacia abajo15, fascie senil15 o cara de forma triangular7,9. Hay un desarrollo retardado del cráneo tanto en crecimiento aposicional como sutural9.  Se observa hipotonía de las mejillas y labios16.

            El análisis cefalométrico muestra reducción de la dimensión transversa de la mandíbula y retrusión bimaxilar que da al paciente un aspecto facial de retrognatismo (< SNB) 6,7,17.(Figura 3)

Es notoria la implantación pilosa baja en la parte posterior de la cabeza6,17 (Figura 4 ), el pterigium colli (pliegues gruesos de piel en la superficie lateral del cuello extendiéndose desde la región mastoidea hasta el hombro)9. Es notorio un cuello ancho y corto así como un tórax amplio y ancho en forma de escudo (74%)4.

            Es común notar lesiones pigmentadas, múltiples y benignas y en cualquier parte del cuerpo llamadas nevos (Figura 5) que pueden ser de color marrón, azul o negro y presentar algunas veces vellosidades 18.

            Se pueden dar alteraciones oculares múltiples como ptosis palpebral (párpado superior ligera mente caído hacia abajo) en un 16 a 29%, estrabismo en un 33 a 38%, epicanto en un 10%-46% (pliegue cutáneo que se extiende desde el puente nasal y tracciona el ángulo interno del ojo, tapando sus bordes internos dando la impresión que están más separados), hipermetropía (dificultad para ver objetos cercanos) en un 42%, deficiencia para notar los colores rojo y verde en un 10%, hipertelorismo (distopia horizontal en la que está aumentada la distancia interorbitaria) en un 10%, ambliopia (dismi-nución de la agudeza visual) en un 42%, glaucoma (transtorno que conlleva a un daño en el nervio óptico), cataratas y cambios en la córnea y la esclera 19.

            Las alteraciones en el pabellón auricular son comunes. Las orejas son prominentes3 y con implantación baja6,7. Se da pérdida de la audición sensorineural temprana en un 50-90% , otitis media por la distorsión en el desarrollo del tubo de Eustaquio causando infección particularmente en la niñez e infancia, e hipoacusia, que es la disminución de los niveles de audición por debajo de lo normal6,20.

            Intraorales
            La mandíbula es ancha y corta (Figura 6) mientras que el maxilar es estrecho,  en forma de V y de largo por lo general normal; por lo tanto, la prevalencia de mordidas cruzadas laterales es alta (40-70%) 7 y la incidencia de mordida abierta anterior también es elevada17. En ocasiones encontramos un paladar profundo y estrecho llegando a  veces a ser ojival7,9,17.

            Con respecto a la oclusión, en la mayoría de casos el overjet está aumentado, el overbite disminuido y se da una Clase II dental y mandibular17.

            Midtbø M y Halse A (1992), realizaron un estudio en 33 pacientes de 7 -16,7 años y encontraron que la maduración esquelética estaba retardada en promedio 2,3 años (p< 0,001), la maduración dental acelerada 1 año (p < 0,001) y  el tiempo de erupción clínica no difirió significativamente (estaba en promedio acelerado sólo 3,7 meses). Concluyeron que los problemas locales de erupción, especialmente en los segmentos laterales se ven influenciados por la disarmonía entre el tamaño dentario y de los arcos. Este estudio corrobora lo descrito años atrás por Ogiuchi et al (1985), quienes también encontraron una maduración dental acelerada (1,22 años) y atribuyeron el hecho de la no variación de la erupción clínica a la presencia de raíces cortas en todos sus pacientes21.

            A nivel dentario, se dan alteraciones en la forma y el tamaño de los dientes. La corona dental es más pequeña y su morfología simplificada. Mayhall J y Alvesalo L (1992) concluyeron que las áreas, volúmenes cuspídeos y anchos mesiodistales y bucolinguales estaban disminuidos21. MidtbØ M y Halse A (1994), reportaron que la altura de los incisivos, caninos y premolares estaba reducida significativamente5. Mayhall y Alvesalo (1992) señalaron que en las molares superiores permanentes hubo decrecimiento del volumen cuspídeo y de las distancias intercuspídeas y que las cúspides eran más afiladas22. En el año 2000, Zillberman U afirmó que en las segundas y especialmente en las primeras molares, el ancho de las coronas es menor (dándose mayor reducción en el ancho  mesiodistal)8.

            Debido a estos cambios en la morfología dentaria de los pacientes con este síndrome, las molares suelen simular una segunda premolar o las premolares tener morfología similar a las molares23,5. Debido a ello surge el término "Diente de Turner"  que se define como aquella pieza permanente, especialmente la segunda premolar mandibular que presenta hipoplasia de la corona 3.  La causa de las variaciones morfológicas está relacionada con el cromosoma X e Y8. El cromosoma X promueve la aposición del esmalte y participa en la amelogénesis mientras que el Y  promueve la ame-logénesis y regula la dentinogénesis. Por ello, en pacientes con ST, el esmalte es delgado y  se asocia a la insuficiencia del gen de amelogenina en el brazo corto del cromosoma X 8.

            Además, el cromosoma X también tiene genes envueltos en la regulación de la morfología radicular23. Las raíces de los incisivos, caninos y premolares son más cortas de lo normal5 y hay reabsorción radicular idiopática9. Se ha encontrado que las primeras premolares maxilares presentan un aumento significativo en el número de sus conductos (2 o 3) y que las molares y premolares mandibulares  tienen una morfología radicular compleja 5. 

            La anatomía oral particular de las pacientes con ST puede estar relacionada con cambios en el metabolismo del calcio y fosfato. En el estudio de López M (2002) se halló que los niveles de calcio y fósforo en la sangre estaban alterados y se detectó osteoporosis. El 78% de los pacientes tuvo hipoplasia de la corona, el 65% raíces cortas y bifurcadas y el 100% presentó paladar profundo3.

            Se dice que el promedio de dientes perdidos y destruidos en pacientes con ST son menores15. Algunos investigadores opinan que la cromosomopatía previene la gingivitis y la caries dental porque la morfología dentaria característica de las mujeres con este síndrome hace que haya menos acumulo de placa bacteriana en las superficies dentarias. Sin embargo, otros afirman que la aparición de la enfermedad gingival y periodontal (especialmente en adultos) se debe al incremento de las hormonas sexuales dadas en el tratamiento en presencia de placa bacteriana3.

            También se observan movimientos disfuncionales de la lengua y pobres habilidades de masticación16.

            Diagnóstico
            El ST puede ser detectado durante cualquier etapa de la vida. Muchas veces cuando los rasgos son muy leves puede pasar inadvertido hasta pe-riodos más avanzados. Las características más saltantes que ayudan en el diagnóstico varían según la edad y son6:

-          Prenatal: en una amniocentesis (prueba en la que se extrae líquido amniótico) de rutina (debido a la edad avanzada de la madre), se pueden detectar anomalías genéticas y cromosómicas. También se pueden observar anormalidades tales como higroma quístico (líquido alrededor del cuello).
-          Recién nacidos: en esta etapa la niña presenta cuello aleado o linfedema (hinchazón de las manos y pies).
-          Infancia: se dan problemas específicos del        razón.
-          Infantes y adolescentes jóvenes: se da un cre-cimiento lento y/o estatura baja que se hace más notoria en esta etapa.
-          Adolescentes: la pubertad está retrasada y hay amenorrea (ausencia de la menstruación).
-          Adultos: se produce infertilidad o irregularidades en la menstruación.

            Con el objetivo de detectar tempranamente este síndrome y estar preparados para su tratamiento inmediato se debe realizar el estudio del cariotipo, que normalmente se hace a las células del líquido amniótico antes del nacimiento y en las células de la sangre después del parto6.

            Diagnóstico preferencial
            El síndrome que más se asemeja al ST es el síndrome de Norman, por lo tanto el estomatólogo debe conocer sus diferencias para poder llegar a un diagnóstico correcto24:

            Tratamiento: Cuidados médicos
            Lo ideal sería identificar el síndrome lo más pronto posible para poder brindar un tratamiento temprano y eficiente. Se necesita un cuidado médico consistente durante la transición de la niñez a la adultez. Las anormalidades cardiacas deben ser controladas mediante ecocardiografías y evaluaciones periódicas mientras que las renales a través de la ultrasonografía. Para la evaluación de la función tiroidea es necesario hacer un estudio de sangre y un tratamiento con la hormona tiroidea. La  audición, la visión y el crecimiento ortopédico también requieren evaluación6.
           
            El tratamiento de un paciente con ST depende de la edad. La hormona del crecimiento (GH) ha sido aprobada por la FDA y es usualmente aplicada en la niñez para incrementar la velocidad de crecimiento y normalizar la altura. Se usa cuando la altura está disminuida y/o está por debajo de percentil 5 en el cuadro de crecimiento femenino normal. El aumento esperado de altura depende de la dosis y del tiempo que se proporcionó la me-dicación, si además se dio esteroides anabólicos y cuán tarde la terapia con estrógenos empezó. Actualmente se han reportado ganancias de 5 a 16 cm. El tratamiento se discontinua cuando el creci-miento es muy lento (menos de 2cm por año) o si la paciente ha alcanzado una estatura satisfactoria6.

            La terapia con estrógeno es usada para la inducción de la pubertad cuando hay deficiencia ovárica, es decir para el desarrollo de los senos, del contorno del cuerpo femenino, aparición de la mens-truación y desarrollo apropiado de los huesos. La te-rapia usualmente comienza entre los 12-14 años de edad. Al principio se da en dosis pequeñas, iniciándose la pubertad y el desarrollo de los senos6. Se recomienda que se siga la medicación de por vida por el buen efecto del estrógeno en los huesos3. El estrógeno con la progesterona son usualmente aplicados en una edad tardía, al menos hasta la menopausia3.

            La fertilidad es muy rara (menos del 1%)6, pero la tecnología de asistencia reproductiva puede permitir el embarazo en mujeres con este síndrome3. Afortunadamente, el riesgo de recurrencia no se incrementa en embarazos subsecuentes, pero hay excepciones25.

            Cuidados estomatológicos
            Frías J, Davenport M (2003), en la guía propuesta para supervisar la salud de niñas con ST, señalan que las maloclusiones deben ser eva-luadas desde los 24 meses hasta los cinco años de edad y desde los cinco hasta los 21 años se deben hacer exámenes de rutina anuales como por ejemplo un examen ortodóncico 25. Para el tratamiento de ortodoncia se puede necesitar: profilaxis antibiótica, ajustes oclusales debido a la morfología dental alterada, variaciones en el tiempo del tratamiento por las diferencias entre el crecimiento y las edades esqueléticas cronológicas y una terapia con hormona del crecimiento 9.

            Si es necesario corregir las anormalidades craneofaciales, se deben considerar cirugías para la cabeza, el cuello y las orejas, de preferencia antes que el niño entre al colegio, debido a que algunos individuos tienden a formar queloides25,26.

            Entre el nacimiento y el primer mes de edad, se deben discutir los problemas de alimentación porque algunas pacientes con ST presentan reflejos insuficientes para deglutir y succionar debido al daño de la función motora relacionada con la disgenesia gonadal y la deficiencia de estrógeno25,30.

            Algunos investigadores dicen que la hormona del crecimiento (HC) favorece no sólo la estatura sino también el crecimiento de la mandíbula pero no tiene impacto significativo en el cre-cimiento del maxilar. En pacientes con ST que tienen micrognatismo, la HC ayuda a que la mandíbula  crezca tan rápido como la maxila. Si la paciente no tiene micrognatismo el incremento del crecimiento mandibular conlleva a una maloclusión27,28.Otros investigadores opinan lo inverso: sostienen que se da un aumento de la estatura, mas no hay un efecto en el crecimiento de los ma-xilares ni en el desarrollo de los dientes por lo que las características faciales persisten, especialmente en sujetos de edad avanzada17.

            En la mayoría de procedimientos odontológicos, el uso de anestesia local es esencial. Se debe tener cuidado ya que los pacientes con ST frecuentemente presentan reacciones adversas a dichas sustancias porque sufren de: 4, 29, 30
-          Dificultad en la ventilación, debido a la presencia de cuello corto y el micrognatismo. Se puede intubar a la paciente.
-          Problemas cardiovasculares; por lo que se debe controlar la presión sanguínea.
-          Hipertensión, que puede conllevar a un infarto del miocardio.  Por ello se indica realizar un test de estrés pre-operatorio.

            Anomalías renales, que causan excreción retardada del anestésico. Por ello se debe prestar mucha atención en las dosis de las sustancias que se excretan por el riñón.
-          Hipotiroidismo; lo  cual puede generar hipotensión, o hipotermia.
-          Enfermedad hepática, esto hace decrecer el metabolismo de los anestésico locales empleados en odontología, siendo necesario administrar dosis menores de benzodiazepinas (en caso de sedación consciente) y evitar anestésicos que se metabolicen por el hígado.31
-          Diabetes mellitus, que produce un desnivel de los azúcares; por lo que se debe dar un manejo pre-operatorio óptimo de glucosa.32
-          Problemas auditivos, por lo que se recomienda ser claro en las instrucciones y tener el consentimiento de los familiares de los tratamientos a realizar.

CONCLUSIONES
-          El odontopediatra definitivamente cumple un rol vital en la detección temprana del ST. Muchas de las características clásicas de éste síndrome se hallan en el área que le compete: la cabeza y el cuello.
-          Es una gran responsabilidad atender a niños, lo cual implica realizar una minuciosa y sistemática historia clínica.  Y frente a la sospecha de alguna alteración sistémica, saber trabajar en forma multidisciplinaria con otros profesionales de salud. Un diagnóstico oportuno conllevará a un tratamiento oportuno y adecuado.
-          La morfología dentaria está relacionada con el cromosoma X e Y. El cromosoma X promueve la aposición del esmalte y participa en la amelogénesis;  mientras que el Y,  promueve la amelogénesis y regula la dentinogénesis. Asimismo, el cromosoma X también tiene genes envueltos que participan en la regulación de la morfología radi-cular.

María Elena Díaz Pizán1, Luz E. Nizama García2
1Cirujano dentista. Predocente del Departamento Académico de Medicina Oral, Cirugía Oral y Patología Oral. Facultad de Estomatología "Roberto Beltrán Neyra".  Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2 Docente del Departamento de Estomatología del Niño y del Adolescente. Facultad de Estomatología "Roberto Beltrán Neyra".  Universidad Peruana Cayetano Heredia

- Articulo publicado en la revista Estomatológica Visión Dental, Volumen 9, Nº 3,Mayo Junio,  Lima- Perú 2006

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