Sedación consciente en odontopediatría.El uso de midazolan por vía intranasal, ¿una alternativa eficaz?

Resumen

“Sedación consciente” es la técnica farmacológica empleada en odontopediatría para modificar la conducta del niño ansioso. El midazolam es un fármaco bastante aceptado en medicina y odontología por sus cualidades sedativas y sus escasos efectos adversos. Sin embargo, es necesario un entrenamiento previo, así como también un buen conocimiento y manejo de la droga. Saber elegir en cada caso la ruta de administración es una de las claves del éxito en los tratamientos sedativos. El camino intranasal ha demostrado ser rápido, seguro y de no requerir mucho tiempo para la recuperación del paciente ni de ayuno previo. No obstante, su uso no es muy generalizado probablemente por desconocimiento de la técnica y de los estudios realizados al respectos.

Abstract
“Conscious sedation” is considered a pharmacologic technique used in pediatric dentistry to modify an anxious child’s behavior. midazolam is greatly accepted in medicine and dentistry because of its sedative qualities and few side effects related to it. To use this technique, it is necessary to have previous training and knowledge on it. Selecting the administration route is very important on having success in sedative treatments. The intranasal route has demonstrated to be fast, safe and time effective for the patient’s recovery. It does not even require the patient to fast before treatment. Nevertheless, its usage is too generalized probably because of the lack of knowledge of the technique and limited research made on it.

Palabras Clave: Sedación consciente, midazolam, vía intranasal.

“Sedación consciente” es la técnica farmacológica de modificación de la conducta del niño, que permite la disminución del nivel de conciencia, de manera que el paciente puede mantener permeable la vía aérea en forma independiente y continua, respondiendo adecuadamente a los estímulos físicos y/o comandos verbales, lo que indica la capacidad de reacción del individuo.1,2 Es una técnica muy empleada en odontopediatría porque permite reducir la ansiedad del niño (Fig. 1), facilitando así el trabajo del profesional. Además, influye de modo positivo sobre la conducta del paciente cambiando la actitud del niño no cooperador y transformándolo en un paciente receptivo al tratamiento dental.3

Fig. 1. Niña ansiosa, incapaz de colaborar debido a su inmadurez psicológica. Candidata a sedación.

No debemos pensar que el niño sedado no va a sentir dolor, sino que simplemente, controlará mejor su ansiedad. Recordemos, que los sedantes utilizados actualmente no son analgésicos, por lo tanto, el paciente deberá ser anestesiado si el tratamiento así lo exige. La sedación permite, la posibilidad de realizar una anestesia local sin mayores complicaciones y con mayor aceptación del paciente.1

El fármaco utilizado en sedación consciente, idealmente debería ser de fácil manejo, poco tóxico y que posea un antagonista específico capaz de revertir los efectos exagerados de la droga. Por ello, es necesario conocer la farmacodinámica del medicamento, la vía de administración mas conveniente según el caso, la dosis adecuada para cada paciente, así como también, sus efectos adversos. De allí que la mayoría de investigadores prefieran un solo fármaco. 1,4,5,6,7

El medicamento que se está utilizando con bastante éxito tanto en medicina como en odontología es el midazolan. Este compuesto de acción corta, ya que no posee metabolitos activos2,8 y de una potencia 2 a 3 veces superior al diazepan,1 se ha convertido en el medicamento de elección utilizado como sedante en los procedimientos odontológicos, sustituyendo rápidamente a los otros fármacos. Otra ventaja importante, es su efecto amnésico, lo cual permite que el niño no recuerde los procedimientos realizados durante el efecto de la droga, traduciéndose esto en cambios positivos en la actitud del niño hacia la odontología.9

Sin embargo, el midazolam debe ser utilizado con mucha prudencia ya que la sobredosis puede producir alteraciones cardiovasculares (hipotensión) y depresión del sistema nervioso central mucho mas temprana y profunda que la que se produce con el diazepan.1 Las principales reacciones adversas encontradas en la literatura son: disminución de la frecuencia respiratoria, bradicardia y variaciones de la presión arterial, llegando incluso a la muerte.10

La vía intranasal, es una de las formas que se pueden utilizar en la administración del midazolam y ha demostrado ser efectiva y segura en reducir la ansiedad y el stress durante el tratamiento médico y dental de niños no cooperadores.11 Esta vía es recomendada en odontopediatría, para evitar el miedo a la aguja o cuando falla la administración oral en pacientes poco colaboradores.1

Los efectos sedativos del midazolan por vía intranasal han sido reportados tanto en pacientes normales9,12,13,14 como en pacientes física y/o mentalmente impedidos15,16 señalando que la administración por este medio produce una disminución significativa de la ansiedad13,17,18 lo cual se traduce en la modificación de la conducta del niño no cooperador.12,15,17

La dosis nasal recomendada por la mayoría de los investigadores4,11,12,13,15,19 a fin de evitar efectos adversos de consideración9,15 es de 0.2 - 0.3 mg/kg de peso corporal. Sin embargo Al-Rakaf el al.12 al utilizar dosis mayores a las propuestas (0.4 ó 0.5 mg/kg) obtuvieron también buenos resultados sin mayores complicaciones.

La ruta intranasal es muy similar a la intravenosa en cuanto a cinética del fármaco, con la ventaja de ser menos traumante por no requerir de equipo punzante para su aplicación.1,11,13,15,19,20

Sin embargo, las molestias causadas por la instilación nasal del midazolam -según Fukuta et al.16- pueden originar variaciones de la presión arterial y frecuencia cardiaca en pacientes adultos. Otro riesgo que se puede presentar es que el paciente tosa, estornude o ingiera parte de la dosis, por lo que se recomienda administrar el medicamento por goteo, depositándolo lentamente en la parte interna de la mucosa del tabique nasal21 (Fig.2). Investigaciones recientes22 sugieren el empleo del atomizador en la aplicación de midazolam por vía intranasal lo que permitiría optimizar la absorción del medicamento, alcanzándose el efecto ideal.

Fig. 2. Técnica de aplicación de midazolam por vía intranasal por medio de una jeringa.

En 1993, Karl et al.23 compararon la aceptación y eficacia del midazolam en niños, administrado intranasalmente y por vía submucosa, y a pesar de haberse observado la misma eficacia por ambos sistemas, la administración intranasal fue la menos aceptada por la sensación “quemante” que produce el primer contacto con la mucosa nasal, la cual luego de unos segundos desaparece, provocando molestias sólo al inicio de su aplicación.

Las principales ventajas que presenta éste acceso y que lo distingue de la vía oral, tan empleada actualmente en odontopediatría, son:
El efecto farmacológico es de rápido inicio,9,12,14,15 ya que la droga se absorbe directamente a la circulación central a través de la lámina cribosa, eludiendo la circulación enterohepática, con el consecuente paso directo del sedante al sistema nervioso central; apareciendo las concentraciones plasmáticas máximas del fármaco a los 10 minutos de su administración.12,24,25 Así pues, el pico de actividad máximo del midazolam por vía intranasal ocurre de 10 a 15 minutos después de su administración, luego de los cuales, el paciente estará somnoliento (Fig. 3). Y es a partir de los 30 minutos, cuando el efecto sedativo del fármaco comienza a desaparecer.21
La recuperación del paciente del efecto sedante es en menor tiempo que los pacientes sedados oralmente.26
No requiere que el paciente acuda a la cita en ayunas,12 esto hace de ésta ruta una buena alternativa sobre todo en aquellos pacientes que llegan a la consulta por alguna emergencia o que no han cumplido rigurosamente las indicaciones que se deben tener en cuenta previas a la sedación.

Fig. 3. Expresión característica de un niño sedado.

El año 2003, Castro26 realizó una interesante investigación, comparando la efectividad del midazolam administrado por vía oral en un grupo de niños preescolares, con la efectividad de la misma droga administrada intranasalmente a otro grupo de niños; todos ellos pacientes de la Clínica de Odontología Pediátrica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, llegando a las siguientes conclusiones:
Ambas rutas de administración mostraron ser igualmente efectivas en cuanto a modificación de la conducta del niño.
Los cambios fisiológicos (saturación de oxígeno, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) producidos en los niños de ambos grupos no salieron fuera de los límites normales.
Ninguno de los pacientes de a ambos grupos, presentaron reacciones adversas.
El tiempo de recuperación fue menor en el grupo de niños sedados por vía intranasal, que el grupo de niños sedados por vía oral.

Recordemos que el éxito en un procedimiento de sedación, depende no solo del medicamento o de la ruta de administración, son también importantes: la habilidad y experiencia del operador, la frecuencia de las sedaciones en el mismo paciente y, lo que es mas importante aún, de la valoración del riesgo/beneficio.1

Dra. María Elena Díaz Pizán
Especialista en Odontología Pediátrica. Magíster en Estomatología. Docente de pregrado y postgrado del Departamento Académico de Estomatología del Niño y del Adolescente. Facultad de Estomatología. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Referencias bibliográficas:

Gasco MC, Acedo MV, López F. Sedación en odontología. En: Bascones A. Tratado de odontología. 2 ed. Madrid: Ediciones Avances Médico-Dentales, 1998:1659-1672.
Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation and general anestesia in pediatric dental patients. Revised May, 1998. Paediatr Dent. Reference Manual 2000-2001:73-78.
Ripa L, Barinie J. Manejo de la conducta odontológica del niño. México: Ediciones Mundi SAIC; 1984.
Mendoza A, Solano E, Campos A, Sáez I. Sedación en odontopediatría. RCOE 1997;2(3):197-208.
Thomson P, Coulthard P, Snowdon A, Mitchell K. Recovery from intravenous sedation with midazolam -the value of flumazenil. Br J Oral and Masillofacial Surgery. 1993;31:101-103.
Van Der Jijl P, Roelofse J. Disinhibitory reactions to benzodiazepines: a review. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 41(5):519-23.
Oliver F, Sweatman T, Unkel J, et al. Comparative pharmacokinetics of submucosal vs intravenous flumazenil (Romazicom) in an animal model. Pediatr Dent. 2000;22(6):489-493.
Reeves S, Wiedenfeld K, Wrobleski J, hardin C, Pinosky M. A randomized doubled-blind trial of chloral hydrate/hydroxyzine versus midazolam/acetaminophen in the sedation of pediatric dental outpatients. J Dent Child. March-April 1996:95-100.
Twersky R, Hartung J, Berger B, Mc Clain J, Beoaton C. Midazolam Enhances anterograde but not retrograde amnesia in pediatric patients. Anesthesiology 1993;78:51-55.
Reves J, Fragen R, Vinik R, Greenblatt D. Midazolam: pharmacology and uses. Anethesiology 1985;62:310-324.
Theroux M, west D, Corddry D, et al. Efficacy of intranasal midazolam in facilitating suturing of lacerations in preschool children in the emergency department. Pediatrics. 1993;91(3):624-627.
Al-Rakaf H, Bello L, Turkustani A, Adenubi J. Intra-nasal midazolam in conscious sedation of young paediatric dental patients. Int J Paed Dent. 2001;11:33-40.
Wilton N, Leigh J, Rosen D, Pandit U. Preanesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam. Anesthesiology 1988;69:972-975.
Martínez M, Martínez J. Comparación del midazolam vía intranasal con el diazepam por vía oral. Rev ADM Sept-Oct 1993;52(5):261-5.
Fukuta O, Braham R, Yanase H, et al. The sedative effect of intranasal midazolam administration in the dental treatment of patients with mental disabilities. Part 1 - The effect of a 0.2 mg/kg dose. J Clinical Pediatric Dent. 1993; 17(4):231-237.
Fukuta O, Braham R, Yanase H, Kurosu K. Intranasal adminstration of midazolam: pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and sedative potential. J Dent Child March-April 1997:89-98.
Hartgraves P, Primosch R. An evaluation of oral and nasal midazolam for pediatric dental sedation. J Dent Child May-June 1994:175-181.
Wilton N, Leigh J, Rosen D, Pandit U. Preanesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam. Anesthesiology 1988; 69:972-975.
Fukuta O, Braham R, Yanase H, Kurosu K. The sedative effects of intranasal midazolam administration in the dental treatment of patients with disabilities. Part 2: optimal concentration of intranasal midazolam. J Clin Pediatr Dentistry 1994;18(4):259-265.
Karl H, Keifer A, Rosenberg J, Larach M, Ruffle J. Comparison of the safety and efficacy of intranasal midazolam or sufentanil for preinduction of anesthesia in pediatric patients. Anesthesiology 1992; 76(2):209-215.
Mc Donald A. Odontología pediátrica y del adolescente. Argentina: 5ta edición, Ediciones Panamericana; 1990.
Henry RJ, Ruano N, Castro D, Wolf RH. A pharmacokinetic study of midazolam in dogs: nasal drop vs. atomizer administration. Pediatr Dent. 1998;20(5):321-326.
Karl H, Rosenberg J, Larach M, Ruffle J. Transmucosal administration of midazolam for premedication of pediatric patients. Anesthesiology 1993;78(5):885-891.
Malamed SF. Sedación Guía Práctica. 3ra Edición, Editorial Mosby, España 1996.
Walbergh E, Wills R, Eckhert J. Plasma concentrations of midazolam in children following intranasal administration. Anesthesiology 1991;74:233-235.
Castro E. Efectividad del midazolan en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs vía intranasal. [Tesis para optar el título de Cirujano Dentista]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia, 2003.