NEUROFIBROMA SOLITARIO EN LA GINGIVA

Introducción.

Se reporta un caso clínico inusual de neurofibroma solitario a nivel de la gíngiva y mucosa alveolar en la zona anterior de la zona premaxilar en una fémina de 23 años, sin antecedentes familiares de genodermatosis. La evaluación clínica mostró la existencia de una lesión indurada, de tipo blastomatosa y consistencia dura, cuya base sésil guardó relación con el tejido periodontal del incisivo lateral superior izquierdo. La masa fue extirpada en su totalidad incluyendo el diente adyacente en cuestión. Se describen las características clínicas y se realiza la discusión respecto a la conveniencia de realizar la extracción dentaria en caso de sospechar el compromiso peridental.

Descripción del caso

Se presentó a la consulta externa una paciente del sexo femenino, de 23 años de edad, al servicio de Cirugía Bucal y Máxilo Facial en la Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal en el mes de agosto del año 2000 portando una lesión de aspecto tumoral a nivel de la gíngiva adyacente al incisivo lateral superior izquierdo.
La paciente hizo referencia que dicha lesión hizo su aparición hace aproximadamente dos meses atrás, fecha en la cual percibió una elevación asintomática frente a la cara vestibular proximal de dicho diente (cuyo tamaño era menor de 5 milímetros en aquella oportunidad); dicha lesión sangraba levemente durante el cepillado (Foto 1). La paciente, al pensar que la lesión disminuiría espontáneamente, no dio importancia al hecho sino hasta que la tumoración incrementó progresivamente de tamaño. También refirió que durante el proceso de agrandamiento de la lesión ésta se tornaba ligeramente dolorosa a la palpación digital. En ningún momento advirtió la presencia de sangrado o dolor espontáneo de la lesión.

Fig. 1. Vista frontal de la paciente. Se nota un aumento en la zona labial superior izquierda.

El examen clínico reveló la existencia de un aumento de volumen a nivel de la región labial superior adyacente a la narina izquierda de aproximadamente 3x3x2 centímetros. La alteración era evidente al punto de producir una deformación labial superior y limitación funcional de la zona externa en el lado izquierdo con trastorno fonético en la pronunciación. Existía una elevación leve del ala nasal ipsolateral sin aplanamiento de la narina sin borramiento del surco nasolabial. No había cambio de coloración ni textura en la piel suprayacente.
Intraoralmente la lesión fue de aproximadamente 2x1.8x1.5 centímetros; la extensión cubrió vestibularmente desde el incisivo lateral y canino superior izquierdo. La neoplasia fue de aspecto vegetante, blastomatosa, superficie irregular con aspecto tubercular, indurada, de color rojo intenso, no sangrante, con base sésil, aunque ligeramente móvil. No se apreciaron zonas leucoplásicas o ulcerativas sobre la superficie de la lesión. Durante la palpación se hizo evidente la induración en toda la extensión, notándose que la lesión guardaba íntima relación con la cara vestibular adyacente a la porción radicular del incisivo lateral superior izquierdo. El diente presentó una movilidad grado 2 según el índice de Ash, principalmente en sentido bucolingual. La encía marginal desapareció en el tercio medio y distal adyacente a la cara vestibular de la corona en dicho diente; la encía marginal y papilar mesial mostró preservación de sus rasgos anatómicos normales. El examen gingivoperiodontal fue negativo a la posibilidad de periodontitis o gingivitis bacteriana frente a la localización de la tumoración (Foto 2).

Fig. 2. Vista vestibular que muestra la lesión blastomatosa de color rojo intenso adyacente al incisivo lateral.

La evaluación imagenológica incluyó un estudio radiográfico periapical de la zona maxilar anterosuperior. La incidencia periapical del incisivo superior izquierdo mostró un ligero engrosamiento del espacio periodontal adyacente a dicha pieza dentaria así como la existencia de una imagen radiolúcida de aspecto irregular y de aproximadamente 2 mm en la base de la cresta interdentaria canino-incisivo lateral. No se observó la presencia de zonas de rizoclasia en ambos dientes; las crestas óseas proximales presentaron una altura normal (Foto 3)

Fig. 3. Radiografía periapical del caso. Se observa distalización de raíz del incisivo lateral.

La paciente fue sometida a exámenes de laboratorio preoperatorios considerados de rutina, entre ellos hemograma de Schilling, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, examen completo de orina y despistaje de VIH, los cuales no fueron representativos de patología sistémica. El examen sistémico minucioso y la interconsulta con el médico internista descartaron la existencia de lesiones sistémicas al momento de la evaluación.
El tratamiento quirúrgico consistió en la exéresis de la lesión bajo anestesia local. Dicha aplicación permitió la vasoconstricción del tumor desde su base disminuyendo la probabilidad de un sangrado intraoperatorio. (Foto 4).

Fig. 4. Aplicación de anestesia infiltrativa por debajo de la lesión para producir isquemia y reducir la hemorragia intraoperatoria.

La eliminación final de la lesión fue mediante la técnica de resección en bloque, retirándose la totalidad de la lesión conjuntamente con el incisivo lateral comprometido, además de unos milímetros de extensión periférica para asegurarse de la eliminación total de la lesión (Foto 5). La masa extirpada fue enviada al patólogo quien informó que el diagnóstico final fue de un neurofibroma gingival.
La zona operatoria evolucionó normalmente luego de producirse la cicatrización diferida o por segunda intención. La Foto 6 muestra la evolución al cabo de 10 días postoperatorios.

Fig. 5. Pieza operatoria extraída. Se observa al incisivo lateral adherido a las paredes de la lesión.

Fig. 6. Vista postoperatoria al cabo de 10 días. Se usó la técnica de cicatrización por segunda intención o cierre diferido.

Discusión

La eliminación quirúrgica de lesiones de asiento gingival deben ser corroboradas histopatológicamente, ya que existe el riesgo de ser confundidas entre sí. Aunque la mayoría de lesiones gingivales asociadas con dientes permanentes suelen ser de naturaleza infecciosa, hay que descartar la posibilidad de tumores poco frecuentes como el caso clínico descrito.
La exodoncia de los dientes comprometidos es fundamental para evitar recidivas, debido a que en ocasiones la proximidad de la lesión con el ligamento periodontal no es infrecuente. También es necesaria una minuciosa evaluación imagenológica que descarte la extensión periodontal de los tumores gingivales.
Cuando el cirujano sospecha la extensión periodontal de una lesión no debe dudarse la exodoncia del diente aún cuando los tejidos duros no se encuentren aparentemente afectados. La movilidad de los dientes permanentes sin causa aparente deben ser motivo de despistaje de lesiones quísticas o tumorales de asiento gingival u óseo.
El presente reporte clínico ilustra un caso poco frecuente de un neurofibroma gingival. Es imprescindible realizar las interconsultas necesarias para descartar la existencia de lesiones sistémicas asociadas con la neurofibromatosis presente en la enfermedad de Von Recklinghausen, principalmente a nivel gastrointestinal y cutáneo.

Mg. CD. Raúl Botetano Villafuerte
CD. Benito Zevallos Dioses
CD. Leoncio Hipólito Olivares

Bibliografía

Horch, H. Cirugía Oral y Máxilo Facial. Tomo I. Editorial Masson. Barcelona. 1995.
Kaban, J. Cirugía Máxilo Facial en Niños. Ed. Interamericana. México. 1991.
Kruger, G. Cirugía Bucomaxilofacial. Ed.Panamericana. México. 1984.
Laskin,J. Cirugía Bucal y Máxilo Facial. Ed. Interamericana. México. 1991.