Técnica radiográfica y quirúrgica práctica para ubicación y colocación de microtornillos ortodónticos

Technical radiographic and surgical practice to locate microscrews orthodontics

Jhames Oré De La Cruz1, Roberto Laynes Almeida2, Marlene Vega Quiñones3, Javier Núñez  Villalva4,
Francis Bravo Castagnola5

RESUMEN
Los microtornillos en ortodoncia surgen como una necesidad para un anclaje estable. Son una alternativa que se presenta a raíz de la utilización de los implantes dentarios, la cual viene  ganando popularidad debido a  su versatilidad y a su efectividad terapéutica. En este artículo realizamos una revisión de la lite-ratura y presentamos un reporte de caso donde se plantea una técnica radiográfica y quirúrgica  práctica para ubicar con mayor facilidad y seguridad el lugar de colocación de los microtornillos de titanio.

Palabras clave: microtornillos, anclaje intraoseo, guía radiográfica-quirúrgica.

ABSTRACT
The microscrews in orthodontics area a necessity for a stable anchorage. They are an alternative that is presented soon after the use of the implanted teeth, which is gaining popularity due to their versatility and to their therapeutic effectiveness. In this article we carry out a revision of the literature and we present a case report where we explain a radiographic technique and surgical practice to locate easier and securly where the titanium micro-screws were placed.

Key words: microscrews, anchorage intrabone, radiographic-surgical guides.

INTRODUCCIÓN
uso de un anclaje estable en ortodoncia permite           eliminar los movimientos indeseables en los  dien-        tes, cuando se utilizan para este fin. Esta forma de anclaje sustituye los procedimientos tradicionales como la tracción extraoral, o aparatos intraorales, algunos de los cuales necesitan de la colaboración de parte del paciente. Asimismo, este sistema de anclaje permite una aplicación de fuerzas continuas, dismi-nuyendo el tiempo de tratamiento6.

            El concepto de componentes metálicos atornillados en los maxilares para anclaje ortodóncico fue publicado primero en 1945, con el uso de tornillos de vitalio para efectuar movimientos en dientes de perros. Dos décadas después, Linkow describió el implante endoóseo en cuchillo para anclaje ortodóncico, pero no reportó estabilidad a largo plazo. A pesar de ser biocompatibles con el hueso, ningún material mostró unión consistente a largo plazo del hueso a la interfase del implante, lo cual significa que no logran una oseointegración verdadera9. 

            La introducción de los implantes dentales ha proporcionado al ortodoncista un anclaje óseo que hasta el momento era difícil de conseguir, brindando al ortodoncista la posibilidad de realizar movimientos complejos1.

            Los pacientes adultos parcialmente edéntulos con frecuencia requieren tratamiento ortodóntico previo al protésico, en estos casos generalmente  existen problemas de anclaje2. Los implantes protéticos fueron sugeridos en ortodoncia como un refuerzo para el anclaje. Debido a las limitaciones relacionadas con la zona de colocación, costo elevado y periodo de espera para la oseointegración, otras soluciones aparecieron en el mercado. Los microimplantes sin oseointegración surgen en ortodoncia como una forma de solucionar los problemas de los implantes protéticos5.

            Las indicaciones para el uso de microtorni-llos se dividen en dos grupos: principales y secundarias. Las consideradas principales se dirigen a obtener los siguientes movimientos dentarios: a) intrusión posterior; b) retrusión de incisivos; c) retrusión de la arcada mandibular, y d) intrusión de incisivos. Las secundarias van encaminadas a: a) enderezar molares; b) anclar molares; c) protruir incisivos; d) desimpactar molares, y e) cerrar espacios edéntulos4.

            Los implantes consisten de un tornillo intraóseo, un cuello de superficie lisa transmucoso en contacto con el tejido blando (de 2,5mm o 4,5mm de espesor), y una parte expuesta de 2mm10. Diferentes tipos de cabezas y diseños están disponibles en el mercado y su uso varía con el tipo de situación5.

            Triaca reportó primero  la región anterior del paladar duro como un área potencial para la colocación de implantes ortodóncicos9.

            Park y col., proponen la utilización de anclajes intraóseos recomendando distintas localizaciones más favorables como son el trígono retromolar en la arcada inferior. En  el maxilar superior te-nemos mayor flexibilidad, porque el hueso alveolar es más ancho; la mucosa palatina es muy gruesa y necesitamos la utilización de tornillos relativamente largos de unos 4mm o 5mm3.

            Los microtornillos colocados en localizaciones interradiculares no deben afectar las estructuras radiculares adyacentes. Estrategias para prevenir el daño radicular incluyen colocación de microtornillos por lingual o en ángulo y dirigido hacia el ápice. Estudios publicados describen el lugar de inserción como a mitad de la raíz o más allá del ápice radicular8.

            Para determinar el lugar donde se va a implantar el microtornillo, se puede realizar una guía quirúrgica con alambre de latón, también pueden usarse guías acrílicas4. Las potenciales complicaciones con el uso de microtornillos ortodónticos son irritación del tejido blando en el sitio de la inserción, riesgo de infección y pérdida prematura del tornillo. Para limitar la irritación tisular, un colgajo mucoperióstico puede ser levantado antes de la inserción del tornillo. Después de la cicatrización, el tejido gingival puede ser removido por un punch de la mucosa, y así es obtenido el acceso a través de la cabeza del tornillo8. Los torni-llos pueden ser colocados directamente  a través de la gíngiva, sin colgajo mucoperiostio6.

REPORTE  DE  CASO
            Paciente  de  sexo  femenino  de  29  años de edad, natural y procedente de Lima,  que acude al  Servicio de Estomatología Quirúrgica del Departamento de Estomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza referida por el área de Ortodoncia para obtener anclaje intraóseo me-diante la colocación de microtornillos de titanio.  Sin antecedentes médicos importantes.

            Examen clínico general: funciones vitales estables; ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP.

            Examen extraoral: simetría facial, ATM asintomático, no adenopatías  submandibulares.

            Examen intraoral: la mucosa oral es de aspecto normal, el fondo de surco vestibular está conservado, presenta mordida cruzada unilateral del lado derecho sector posterior, buena higiene oral, presencia de brackets  superior e inferior.

El estudio radiográfico incluyó radiografías panorámica y periapicales, donde se evaluó la zona en la que serían colocados los microtornillos. (Figuras 1,2)

            Se obtuvieron modelos de estudio para di-señar la ubicación de las guías. 

El plan de tratamiento incluyó la colocación de tres microtornillos (uno entre las piezas dentarias 1.4 y 1.3; otro entre las piezas 4.4 y 4.5; y el último entre las piezas 4.7 y 4.8); para lo cual se solicitaron los exámenes auxiliares. (Figuras 3, 4)

            La  paciente fue sometida a intervención quirúrgica bajo anestesia local como fue planificado. Se colocaron alambres de latón en la zona interdental de las piezas dentarias entre las cuales irían los microtornillos. Además se ubicaron limas endodónticas proyectando el eje dentario por vestibular para luego tomar radiografías periapicales  y ubicar con mayor exactitud los ápices dentarios y otros reparos anatómicos. Seguidamente se realizó la incisión a la altura de los ápices dentarios para luego seguir la delimitacion por las guías y colocar los microtornillos. No se registraron complicaciones en el acto quirúrgico. (Figuras 5, 6, 7, 8, 9, 10).

El control radiográfico postoperatorio mostró los microtornillos ubicados en la posición planificada. La paciente tuvo una evolución favorable. (Figuras 11, 12,13)

            DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
            El control del anclaje juega un importante papel en la mecánica ortodóntica5, 7. Cada día se publican nuevos artículos acerca de este tema, ampliándose las indicaciones de utilización de los microtornillos en ortodoncia, razón por lo cual cualquier clasificación de las mismas debe permanecer abierta a nuevos cambios. El continuo desarrollo de los implantes ortodónticos condujo a la producción de pequeños diseños sencillos de insertar y remover, y no requieren un largo periodo previo a someterlos a carga9.

            La aplicación de microtornillos es una intervención sencilla, segura y económica, siempre y cuando se utilicen adecuadamente las guías quirúrgicas de referencia, debido a que tenemos reparos anatómicos, piezas dentarias adyacentes, ápices dentarios, apiñamientos, etc., que van a dificultar la ubicación adecuada de los microtornillos en pacientes dentados, siendo relativamente más sencillo el procedimiento si la zona donde se van a colocar  es edéntula. Radiográficamente, la deli-mitación se observó bien definida; este artificio es muy importante para el procedimiento.

            En este artículo damos a conocer otra guía quirúrgica que consiste en adicionar a la guía de alambre de latón, dos limas para endodoncia  Nº 25  sobre el eje radicular de las piezas dentarias adyacentes  para tener  mayor información clínico-radio-gráfica en la implantación de los microtornillos.
 
            Nuestra experiencia clínica muestra que es bien tolerada por el paciente y que la inserción quirúrgica de implantes y remoción es relativamente simple, sin serios riesgos para el paciente.

Jhames Oré De La Cruz1, Roberto Laynes Almeida2, Marlene Vega Quiñones3, Javier Núñez Villalva4,
Francis Bravo Castagnola5
¹ Cirujano dentista, especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.
² Cirujano dentista, responsable del Sector de Trabajo de Ortodoncia Hospital Nacional "Arzobispo Loayza"
3,4 Cirujano dentista, ex residente de Cirugía Bucal y Maxilofacial - Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
5 Interno Universidad Nacional Mayor de San Marcos, rotante en el Servicio de Estomatología Quirúrgica, Servicio de Estomatología Quirúrgica - Departamento de Estomatología. Hospital Nacional "Arzobispo Loayza" ( Perú ) Febrero - 2006

- Articulo publicado en la revista estomatológica Visión Dental, volumen 9 Nº 3, Lima- Perú 2006

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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