Endodoncia - Cirugía
Cuándo y Porqué

El tratamiento endodóncico no quirúrgico soluciona la gran mayoría de problemas endodóncicos y sus complicaciones.
Sin embargo, existe una estrecha relación entre las de Endodoncia Convencional y la Cirugía Dento - Maxilar referentes al complemento quirúrgico para solucionar algunas limitaciones del tratamiento endodóncico convencional y/o para facilitar la secuencia clínica.

MARCO TEÓRICO
SITUACIONES CLÍNICAS
CONCLUSIONES

MARCO TEÓRICO

Un punto relevante en la relación Endodoncia - Cirugía, es el referente a las situaciones clínicas donde es conveniente, necesaria o imprescindible la intervención quirúrgica.
No es racional identificar la cirugía endodóncica sólo con la “apicectomía” como solución única y final frente al fracaso endodóncico.

El concepto actual sobre la cirugía endodóncica está dentro del siguiente contexto:

Importancia del complemento quirúrgico en la solución de fracasos endodóncicos, es decir su aplicación post-endodóncica.
El recurso de la cirugía como tratamiento conjunto y combinado con el endodóncico, es el caso de las obturaciones de conducto “a cielo abierto”.
El recurrir a la cirugía como paso previo a la realización de la secuencia endodóncica, es el caso de plásticas gingivales para liberar zonas cervicales, o para establecer diagnósticos - la cirugía explorativa.

SITUACIONES CLÍNICAS

Para el uso de la cirugía asociada al tratamiento endodóncico se consideran las siguientes instancias clínicas como posibles indicaciones:

Cirugía pre-endodóncica
Cirugía exploratoria
Cirugía para facilitar la evolución
Cirugía para remover tejidos
Cirugía para problemas endoperiodontales
Cirugía para limitaciones endodóncicas
Cirugía y transfijación.

3.1 Cirugía Pre-Endodóncica (10)

Se consideran:

Extirpación de hiperplasias gingivales:
Que han invadido cavidades de caries o gran pérdida de tejido coronario.
Que impiden por su presencia física, un manejo incruento de los procedimientos endodóncicos.

Recuperación en el espacio biológico periodontal:
Para un buen asentamiento de la grapa de aislamiento del campo operatorio.
Para “extruir” raíces a niveles supragingivales.
Para impedir posibles filtraciones con el aislamiento del campo operatorio. (Fig. N º 1)

FIG. N º 1. CIRUGIA PREENDODONCICA PLASTICA GINGIVAL-PARA AISLAMIENTO DE CAMPO

3.2) Cirugía Exploratoria

Los métodos convencionales clínicos y radiográficos, pueden resultar insuficientes para conseguir un diagnóstico más preciso. Bajo esas circunstancias, la llamada “Cirugía Exploratoria” puede aportar valiosa información mediante la observación directa del área comprometida.(4) (8) (5)

Fracturas radiculares verticales (FIG. N º 4)
Nivel de fracturas coronoradiculares
Perforaciones
Deltas apicales
Sobreobturaciones
Fenestraciones
Defectos periodontales
Anomalías morfológicas
Reabsorciones radiculares externas
Reabsorciones apicales asimétricas

FIGURA N º 4 .CIRUGIA - EXPLORATORIA:
VISTA VESTIBULAR- FRACTURA VERTICAL EN CANINO SUPERIOR IZQUIERDO

3.3) Cirugía para facilitar la evolución de cuadros infecciosos agudos:

El establecer vías de drenaje es un recurso clínico muy útil para la liberación de exudado purulento o hemorrágico de una tumefacción. (3) (11)

Se consigue con este procedimiento :

Aliviar la sintomatología dolorosa.
Ayudar la evolución de un proceso agudo o agudizados.
Evitar complicaciones como extensión intracraneana, difusión retrofaríngea y supuración pleuropulmonar, que aunque raras, suelen ocurrir.

Otra forma de facilitar la evolución de patologías son las llamadas “Contraaberturas” o “Fístulas artificiales” con el objetivo de: (6)

a) Desorganizar el tejido de granulación del área comprometida.

b) Habilitar una vía de drenaje para posibles complicaciones posobturación del conducto (reagudizaciones) (Figs. N º 3 y 2)

FIG. N º 2. CIRUGIA PARA ESTABLECER
VIAS DE DRENAJE Y COLOCACION DE DREN

FIG. N º 3. CIRUGIA PARA ESTABLECER
VIAS DE DRENAJE

3.4) Cirugía para remover tejidos y elementos anormales :

La limpieza quirúrgica de rarefacciones periapicales o pararadiculares, a través de raspados, curetajes o legrados para eliminar:

Tejido de granulación - granulomas
Tejido Epitelial - membrana quística
Cuerpos extraños - sobre obturaciones; ayuda al organismo en su papel reparador

Los raspados o curetajes, pueden ir acompañados de apicetomías o apicoplastias, intervenciones a nivel apical con el objetivo de:
Eliminar deltas
Eliminar zonas del conducto sin instrumentar ni obturar
Eliminar áreas de reabsorción (asociadas a áreas de rarefacción compatibles con nichos de bacterias particularmente anaerobios).
(FIG. 5, 6 ,7, 8)

FIG. N º 5 . CIRUGIA: INDICACIONES PATOLOGICAS

FIG. N º 6. CIRUGIA PARA REMOVER CUERPOS EXTRAÑOS

FIG. N º 7. CIRUGIA ENDODONCICA PARA REMOVER LESIONES CRONICAS

FIG. N º 8 INDICACIONES: GRANDES AREAS DE RAREFACCION

En muchos casos no es suficiente la remoción de los ápices y su entorno patológico, sino que es necesaria la retropreparación y retro-obturación del conducto por vía retroapical.

3.5 Cirugía para problemas endoperiodontales en molares: (1) (9)

Existen problemas clínicos donde no es posible la conservación de la integridad anatómica y funcional de dientes molares por:

Compromiso avanzado de tejidos de soporte
Por lesiones de furca
Por presencia de cavidades cariosas, radiculares extensas
Reabsorciones internas y/o externas
Perforaciones iatrogénicas
Fracturas radiculares

En estos casos, la cirugía es de gran apoyo a través de: radicectomías, amputación radicular.

Hemisección, división de un molar inferior en sus mitades mesial y distal para un mejor manejo de la furca.
Odontosección, corte y eliminación de corona y raíz de molares inferiores, convirtiéndolo en premolar. (FIG. 9, 10)

FIG.N º 9 AMPUTACIONES:

PERDIDA DE TEJIDO
REABSORCIONES INTERNAS
FRACTURA DE INSTRUMENTOS
CONDUCTOS OBLITERADOS

FIG. N º 10. INDICACIONES : ODONTECTOMIA PRIMER MOLAR INFERIOR

3.6- Cirugía para limitaciones endodóncicas. (2)

Cuando no es posible conservar la integridad anatómica de un diente molar por dificultades insalvables en la preparación y obturación de todos los conductos por:

Dilaceraciones
Obliteraciones
Imposibilidad de desobturar conductos para un posible retratamiento.
Presencia de postes o instrumentos separados, sin posibilidad de solución endodóncica.

3.7- Cirugía y Transfijación

La transfijación o colocación de implantes endodóncicos o estabilizadores endoóseos es complementaria a la cirugía para casos de fracturas radiculares transversas comprometidas por:

Falta de atención oportuna y/o adecuada del Traumatismo
Evolución desfavorable: necrosis pulpar, rarefacciones, desplazamientos.

En dichas circunstancias se elimina quirúrgicamente el fragmento radicular interno y el tejido de granulación, la longitud radicular disminuida se compensa mediante un implante metálico (cromocobalto-modibdeno o titanio) que, pasando a lo largo del conducto radicular se prolonga hasta el tejido óseo. (FIG. 11)

FIG.N º 11. FRACTURA RADICULAR TRANSVERSA-TRANSFIJACION

CONCLUSIONES:

El recurso de la cirugía es útil para:

Requerimientos pre-endodóncicos
Como método de diagnóstico diferencial
Contribuir a la evolución de procesos infecciosos periapicales, removiendo tejidos patológicos y eventuales cuerpos extraños .
Solución de impedimentos de conservar la integridad anatómica por problemas periodontales o endodóncicos.

ARTURO LOPEZ BEGAZO
Docente en las Facultades de Odontología, de Buenos Aires, Argentina; San Marcos de Lima; Pernambuco y Natal, Brasil.
Actualmente es Director del Instituto de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Martín de Porres.

[email protected]

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Verri, Regis Alonso & Aguiar Silvio Alves De
Cirugías Pre-endodóncicas
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11. Walton Richard E. y Torabinejad M. Endodoncia, Principios y práctica clínica, Interamerica, McGraw Hill 1990 , cap 25, p.428.