Corrección de relaciones oclusales clase II mediante distalizadores intraorales

Correction of relation oclusal class II trough intraoral distalizer

Resumen

A través de los años se han probado múltiples técnicas para crear un espacio útil, que permita la solución del apiñamiento propio de las clases I ó la corrección de la relación molar alterada en las clases II mediante la distalización de los dientes posterosuperiores. La aparatología de anclaje tanto intra como extraorales brindan posibilidades variadas para conseguir este objetivo, como la cantidad de fuerza administrada para los movimientos, el grado de colaboración que debemos obtener del paciente, el tiempo en que se cumplirán los objetivos del tratamiento, etc.

Presentamos un caso clínico en el que se distalizan los primeros molares superiores para la corrección de la una clase II dentaria, utilizando el aparato de Jig Jones usado bilateralmente.

Palabras clave: Clase II dentaria, Jig de Jones, Distalización.

INTRODUCCIÓN.

Las maloclusiones Clase I y Clase II en sus dos divisiones, comprenden una gran mayoría de los problemas oclusales que requieren tratamiento ortodóncico. Uno de los métodos más conservadores para crear un espacio útil, que permita la solución del apiñamiento propio de las clases I ó la corrección de la relación molar alterada en las clases II, es la distalización de los dientes posterosuperiores (1). A través de los años se han probado múltiples técnicas y aparatologías para lograr este objetivo; sin embargo, antes de elegir un aparato específico, el clínico debe considerar aspectos importantes de la terapia tales como: cuáles son los efectos secundarios cuando se usa un aparato determinado, cuánto de longitud de arco puede ser creado, si es el momento apropiado para usar estos aparatos ó, si la posibilidad de cooperación por parte del paciente será la adecuada para conseguir el éxito deseado. Las respuestas positivas a estas interrogantes, considerando además las condiciones de higiene del paciente, nos permitirán elegir la técnica adecuada para el tratamiento. Las posibilidades incluyen, Tracción extraoral, aparatos removibles con springs digitales, los arcos de Wilson, los jigs deslizantes con elásticos intermaxilares clase II, entre otros. Las técnicas que prescinden de la cooperación del paciente incluyen los magnetos repelentes, los arcos traspalatinos, los resortes en espiral comprimidos, el aparato Herbst, el Distal Jet y el Jig de Jones.(2).

Gráfico 1: Esquema de un Jig Jones, bilateral.

Los dispositivos con anclaje extraoral no son nuevos. Su empleo se conoce desde los inicios del siglo pasado; Cellies en 1802 presentó un dispositivo con anclajes y fuerzas extraorales; según Weinbeeger, Gunnell en los años 1822 ó 1823 fue el primero que utilizó un casquete. En 1836, Kneisel; Schange en 1841 y Kingsley en 1855, 1866, y 1892, publican trabajos con el uso de fuerza extraoral. (2). Angle en 1877, aconsejaba su uso por experiencia en el tratamiento de dieciséis casos con este método, obteniendo resultados inmejorables. A principios del siglo pasado, Angle describe e ilustra varios dispositivos con anclaje extraoral para tratamientos de Clase II-1. Albín Oppenheim en 1934 explica la utilización de fuerzas extraorales. Brodie en 1936, reporta el exitoso método por medio de un arco vestibular grueso que presionaba en los primeros molares mediante la acción de una fuerza extraoral de uso nocturno y obtenía el desplazamiento en masa de los dientes superiores. En 1939, nuevamente Oppenheim, le dio forma definitiva a la fuerza extraoral. Para esa época Bercu Fisher, adopta la modificación del punto de conexión entre la parte intraoral y extraoral del dispositivo ubicándolo próximo a las primeras molares; variante preconizada también por Klohen. Otros más recientes como Bull (3), reemplazó los elásticos extraorales por resortes espirales.
Siendo las fuerzas intraorales otra de las alternativas con que cuenta el especialista (2); en 1906, Jackson indicó el uso de los elásticos intermaxilares con aparatos removibles. Cetlin y Ten Hoeve (1983), (3); recomendaron el uso de un aparato acrílico removible intraoral con springs digitales en mesial de las primeras molares superiores para inclinar las coronas hacia distal. Las raíces fueron distalizadas por el uso del casquete a tiempo parcial, resultando un movimiento dentario en masa. Wilson y Wilson en 1983 (4) proponen una modificación de la técnica labio lingual (Oliver 1940), usaron el arco mandibular como anclaje para elásticos clase II en el arco superior. Muse y col (1993) (5) estudiaron los efectos de la distalización molar de Wilson y encontraron que el promedio de movimiento molar era de 0.56% mm por mes. Una proporción significativa de la corrección de clase II ocurrió con las molares inferiores moviéndose mesialmente. Tweed (1966) fue uno de los primeros en aplicar los jigs deslizantes para distalizar los dientes maxilares, (citado en 2). Gianelly y col (6) usan imanes intraorales repelentes para distalizar las primeras molares superiores, con los dientes anteriores y el paladar como anclaje. Los resortes en espiral comprimidos de acero inoxidable o de nickel titanio han sido usados en lugar de los imanes para distalizar molares (7). El aparato de Herbst fue desarrollado a comienzos del siglo XX (8), y ha demostrado su capacidad para distalizar las molares (1993), sin embargo, es propenso a ruptura y esta limitado a pacientes que puedan tolerar la inclinación vestibular de los incisivos inferiores. Hilgers en 1992 (9) introdujo un aparato para la corrección de clase II en pacientes no colaboradores y útil tambien, para expandir ligeramente el maxilar y simultáneamente rotar y distalizar las primeras molares superiores. Una modificación de este aparato resultó en el péndulo, que es un nuevo mecanismo para la distalización molar. Jones y White en 1992 (10) introducen un nuevo aparato para distalización de molares: el Jone’s Jig, que utiliza un resorte abierto de niquel titanio. Gulati y col en 1998 (11) reportan que el Jig modificado produce distalización con insignificante inclinación y rotación de molares. Otro de los dispositivos intraorales de uso frecuente es el denominado Distal Jet, diseñado y reportado por Carano y Testa en 1996 (12,13,14,15,16); y Bowman en 1998 (17,18), le introduce ciertas modificaciones para ampliar sus posibilidades de uso.
presentamos en este reporte, un caso tratado exitosamente con el Jig de Jones bilateralmente, para distalizar las molares superiores para corregir las alteraciones e las relaciones oclusales de clase II, y apiñamiento del arco superior.

CASO CLÍNICO:
El paciente en referencia, es un adolescente masculino de 15 años de edad cuyo motivo de consulta es “tengo un diente en el paladar”. al examen ectoscópico se observan: Condiciones sistémicas aparentemente normales, lúcido y orientado en tiempo espacio y persona. Dolicocéfalo y mesofacial, normodivergente y perfil convexo acentuado. Tiene un ligero aumento del tercio inferior de la cara, con labios incompetentes. No presenta alteraciones funcionales en respiración y deglución, ni antecedentes de hábitos. Al examen intraoral se aprecian Over Bite y Over Jet de 3 mm. cada uno, Línea media superior desviada 2 mm a la derecha y la inferior 1 mm a la izquierda; relaciones dentarias anteroposteriores en clase II (molares y caninas), y relaciones premolares cúspide a cúspide. (fig. 1,2,3). Se aprecia la pieza 6 ligeramente ectópica y la pieza 10 en ubicación palatina sin espacio en el arco para su correcta ubicación.(fig 4) Cefalométricamente sus valores esqueléticos se encuentran dentro de las desviaciones clínicas con un ligero aumento de la altura facial anteroinferior. El análisis de perímetro de arco nos da una discrepancia alveolo dentaria negativa en 10 mm para el arco superior y 2 mm para el arco inferior. El diagnóstico del caso fue, Maloclusión clase I por discrepancia alveolodentaria negativa superior e inferior y relaciones dentarias de clase II.

Fig. 1,2,3: Vistas iniciales de las relaciones intraorales.

Fig 4: Vista oclusal superior, nótese la posición palatina de la pieza 10.

Los objetivos del tratamiento fueron: Corregir discrepancias alveolo dentarias negativas y mejorar las relaciones oclusales, sin alterar el perfil facial. El tratamiento elegido fue distalizar las molares superiores considerando la edad y características del paciente mediante Jig de Jones bilaterales, y aparatología multibrackets para alineamiento y nivelación de los arcos. (fig 5,6,7)

Fig. 5,6,7,8 . evolución de la distalización

El tratamiento evolucionó favorablemente (fig 8-10), con una muy buena colaboración del paciente en cuanto a cuidados e higiene de la aparatología. La primera fase fue adaptar las bandas en molares y premolares para el soporte de los jigs, y se adicionó un botón de Nance para anclaje anterior, una vez adaptados los Jigs, se colocaron brackets superiores e inferiores con la secuencia de los arcos, en 0.012, 0.014, 0.016 y 0.018” de acero en ambos, luego los alambres cuadrangulares 0.016x.0.016 y 0.018x 0.025” en acero. Con ambos cuadrangulares, se asociaron elásticos de clase II de ¼ para controlar el componente de fuerza anterior, que es uno de los efectos secundarios de los distalizadores intraorales. El tiempo de tratamiento activo fue de 22 meses; el movimiento de distalización duró aproximadamente 8 meses, con un promedio de movimiento distal de 1 mm por mes, la cantidad de espacio conseguido por distalización fue de 7.3 mm. en el lado izquierdo y 5 mm en el lado derecho ( fig 7 y 8 ); el exceso de espacio es importante por la pérdida de espacio que se va a tener como consecuencia de ir distalizando premolares y caninos, posteriormente. Después de la distalización de las molares, se colocó un arco transplatal con botón de Nance en las molares distalizadas para asegurar el soporte posterior e iniciar la distalización de premolares primero y caninos después. Los resultados se pueden apreciar en las figuras respectivas, (9,10,11); con oclusión aceptable, relaciones dentarias anteroposteriores de clase I y un adecuado Over Bite y Over Jet. Funcionalmente, los movimientos de la oclusión fueron los adecuados. La contención fue una placa Hawley modificada con arcos contínuos.

Fig: 9,10,11: Vistas de finalización del caso.

DISCUSIÓN.

Considerando que la Clase II es el problema que con mas frecuencia se presenta en la consulta ortodóncica (19,20), la aplicación de algún medio que nos permita conducir las molares hacia distal es una forma de corregir una relación molar de clase II , esto frecuentemente requiere distalización de las molares a una relación de clase I; una variedad de modalidades de tratamiento han sido sugeridas incluyendo aquellas que son extremadamente dependientes del cumplimiento del Plan de tratamiento. La distalización de molares es un procedimiento enmarcado en la filosofía no extraccionista y que pretende dejar de lado la colaboración del paciente cuando se usan aditamentos intraorales. (6, 9, 11, 13). Si bien es cierto, los mecanismos para conseguir este propósito difieren entre sí, en costos, empleo de fuerzas y tipo de movimiento, en general podemos mencionar que las posibilidades de inclinación y rotación de las molares y pérdida de anclaje en el sector anterior son aspectos comunes a todos estos dispositivos (16, 17,20,21,22).
Uno de los primeros trabajos sobre resortes se refirió a una comparación entre aquellos hechos con metal precioso y no precioso. En 1934, en estudios separados, Arnold y Cunningham (21) y Johnson (22); hicieron la observación que los resortes abiertos de metal precioso no produjeron tanta fuerza por una activación dada como lo hizo los resortes de alambre de acero. En un artículo posterior, publicado en 1941, Johnson (23) delineó algunas propiedades físicas de los resortes abiertos, especificando el efecto del tamaño del lumen, el diámetro del alambre del resorte, el tipo de alambre, la longitud de resorte relajado, y la relación de la composición (precioso o no) del alambre y su comportamiento. En 1951 Bell (24) reiteró la declaración de Johnson al reportar que si nosotros deseamos una mayor cantidad de fuerza, se debe elegir el alambre más largo con el tamaño del lumen más pequeño. En 1955, Born (25) publicó un artículo sobre las características de resortes abiertos, activó una variedad de resortes de alambre de diferente longitud y tamaño del lumen a variadas longitudes de compresión. Con los materiales usados en ese momento, él clasificó las fuerzas producidas para propósitos de comparación.
El mecanismo de acción del Jone’s Jig (10), es producir movimiento distal molar superior a una relación de Clase I con segundas molares erupcionadas o no, en la dentición permanente o mixta, unilateral o bilateralmente, y en sujetos en desarrollo o sin él, es un aparato predecible, rápido y un método sin dolor de corrección de relaciones de Clase II sin necesidad de colaboración del paciente. Los resortes empleados son de un alambre niquel titanio especial calibrado para dar 70 gramos de fuerza a la molar contínuamente. Esta fuerza es la misma en un rango de compresión de 0 a 5 mm. Es más recomendable la utilización de estos dispositivos durante la fase de dentición mixta, antes de la erupción de las segundas molares. Sólo está indicado en casos de discrepancias sagitales de clase II dentoalveolar. Esta contraindicado en casos de discrepancias de clase II esqueléticas.

Gianelly y col (26,27), también usaron resorte NiTi abiertos, similares al Jig, en arcos continuos y reportaron movimientos de 1 a 1,5 mm/mensual (1991). Locatelli y col (28) usando un alambre superelástico (100 gr. reportó un movimiento distal del 1 a 2 mm/mensual. Gulati y col. en 1998 (11) trabajando con una unidad Jig modificada muestra que se produce distalización con insignificante inclinación y rotación de molares. Otros dispositivos como el Distal Jet reportan distalización de la molar de 3.37mm +/-2.1mm (1,16); 5.7mm +/-1.9mm 3 a 7 mm (15,18). con inclinación variable de la molar. Hay una carencia de información en la literatura desde los años cincuenta acerca de las características de los resortes abiertos como el Jig Jones.

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CONCLUSIONES:

1. El uso de distalizadores intraorales como el Jig de Jones, es una buena alternativa para el tratamiento de relaciones oclusales de clase II
2. Es importante la selección del caso con base en un diagnóstico adecuado del problema y la elección de la terapia adecuada.
3. Aún cuando requiere de poca cooperación del paciente, esta es importante para mantener condiciones higiénicas y de cuidado de la aparatología, favorables al tratamiento.
4. El Jig de Jones es relativamente económico respecto de los distalizadores convencionales.
5. Con la aplicación del Jig de Jones se puede lograr mayor cantidad de espacio en comparación con los otros aparatos de distalización.

C.D. Mendoza Canales, Fredy.
Docente Universidad Nacional San Antonio Abad del Cusco
Carrera Profesional de Odontología.

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GLOSARIO

Maloclusión: Oclusión anormal de los arcos dentarios entre si (según Angle)

Distalización: movimiento hacia el plano mas alejado del plano central medio.

Jig: aparato ortodóncico que consta de una parte activa (resorte abierto) y una parte pasiva o de anclaje (botón de Nance)

Resort1e abierto: muelle, generalmente de acero que sirve para obtener una fuerza elastica de tipo expansivo.

Clase II: Arco inferior en posición distal respecto del superior.

Botón de Nance: parte pasiva del aparato usado como anclaje.

Arco transplatal: o aparato de anclaje, consta de dos bandas y un arco que cruza la bóveda palatina en forma de omega, utilizado para evitar la rotación y otros movimientos de las molares.

Placa Hawley: retenedores removibles que constan de una base de acrílico unos ganchos de sujeción generalmente en las molares y un arco vestibular.