¿Como
mejorar la estabilidad primaria del implante en áreas de
baja densidad ósea?
Resumen
La estabilidad primaria y densidad
ósea son variables que han sido consideradas importantes
para lograr la oseointegración y mantenimiento de los implantes
a largo plazo. El dentista puede controlar varios de los factores
asociados a la sobrevida de los implantes oseointegrados, la densidad
ósea es un factor que no puede ser controlado.
Esta densidad ósea ha sido clasificada por Lekholm &
Zarb (1985)9 en 4 tipos: D1, D2, D3 y D4. El tipo D4 ha sido descrito
en la literatura como el tipo de hueso que presenta la menor densidad
ósea y por tanto ofrece la menor estabilidad primaria para
el implante cuando colocado en el lecho receptor. Este artículo
tiene como finalidad mostrar una variante en la secuencia de perforación
ósea inicialmente establecida por Branemark et al (1985)4,
con el objetivo de mejorar la estabilidad primaria del implante
cuando colocado en hueso tipo 4.
Palabras
clave: densidad ósea, perforación
ósea, estabilidad primaria.
Abstract
Primary implant stability and
bone density are variables that have long been considered to be
essential to achieving predictable osseointegration and long term
clinical survival. Although the dentist can control most factors
associated with implant survival, bone density is the one factor
that cannot be controlled.
Bone density has been classified by Lekholm & Zarb (1985)9
in four types: D1, D2, D3 and D4. D4 bone has been described in
the literature as the lower bone density so this bone offers the
smaller primary stability for the implant when positioning in
the receptor area. This paper shows a variation in the drilling
process for to improve the primary stability of the implant when
placed in type D4 bone.
Key words:
bone density, bone drilling, primary stability.
Introducción
En la actualidad la implantologia oral ha sido incluida como una
opción más de tratamiento rehabilitador dentro de
la odontología. Al mismo tiempo la literatura ha demostrado
los altos porcentajes de éxito para los tratamientos con
implantes oseointegrados. El análisis y comprensión
de las fallas clínicas pueden ayudar a mejorar estos resultados3,4,13,16,17.
La literatura describe a la inadecuada técnica quirúrgica
y pobre calidad ósea como algunos de los factores causales
para la falla del proceso de oseointegración1. Siendo así,
este artículo presenta una modificación de la técnica
convencional propuesta por Branemark et al (1985)4, con el objetivo
de mejorar la estabilidad primaria de los implantes cuando colocados
en hueso de baja calidad ósea.
Estabilidad
Primaria
La estabilidad primaria es obtenida
al final de la primera fase quirúrgica y es definida como
la resistencia que ofrece el hueso alveolar al no permitir el
dislocamiento del implante cuando colocado en su alveolo quirúrgico.
Esta resistencia es el resultado de un fenómeno estrictamente
mecánico que puede ser medido mediante el uso de un torquímetro
manual o mediante dispositivos específicos que nos dan
electrónicamente la resistencia ejercida durante la colocación
del implante5. Para Sennerby & Roos15 y O´Sullivan et
al11 esta estabilidad primaria depende directamente de la cantidad
y densidad ósea y del protocolo quirúrgico empleado.
Siendo así, pasaremos a analizar estos factores.
Factor
óseo
El estudio de la densidad y topográfia óseas (perfil
óseo, espesura de la cortical y limites anatómicos)
capacitan al clínico para seleccionar la inclinación
axial y dimensión de los implantes, para adaptar la secuencia
de perforación ósea (para mejorar la estabilidad
primaria), para determinar la duración del periodo de cicatrización
y para determinar la capacidad del implante para soportar las
cargas oclusales1,12. La estabilidad primaria depende directamente
de la cantidad de hueso compacto en contacto con la superficie
del implante. Debido a que el hueso cortical ofrece un mejor anclaje
a los implantes, este tipo de soporte óseo es preferible
cuando posible6,14. Por lo tanto, implantes con estabilidad superior
y en contacto con mayor cantidad de hueso compacto integrarán
de una forma mas rápida y podrán ser sometidos a
carga en un tiempo de espera menor10.
Implantes que presentan pobre
contacto óseo y pobre corticalización como en el
caso de implantes colocados en hueso tipo D4 requerirán
mucho mas tiempo para lograr el proceso de oseointegración.
Por lo tanto, el factor óseo es esencial para determinar
el protocolo y técnica quirúrgica. La estabilidad
primaria observada durante la primera fase quirúrgica determina
el tiempo requerido para obtener la oseointegración7.
Influencia
de la Técnica Quirúrgica
La evaluación pre-operatoria,
incluyendo el análisis de todas las características
óseas, determina la técnica quirúrgica. El
protocolo quirúrgico inicial establecido por Branemark
et al (1985)4, indica el uso de una secuencia de perforación
ósea, determinada inicialmente para la región anterior
de la mandíbula, donde la calidad ósea corresponde
al tipo D1 denominado por Lekholm & Zarb (1985)9. Este protocolo
inicial esta representado en la Figura 1.
Figura
1. Secuencia
de perforación ósea establecida por Branemark4
Esta secuencia quirúrgica se inicia con la perforación
de la cortical ósea mediante el uso de una fresa redonda
(A), a seguir una fresa de 2mm de diámetro (B) es utilizada
para determinar la profundidad de perforación e inclinación
axial, continuando con la perforación es usada una fresa
denominada fresa piloto (C) que permite ampliar el diámetro
del alveolo quirúrgico de 2 para 3mm. Dando secuencia a
la perforación es utilizada la fresa de 3mm (D), una vez
determinada la profundidad e inclinación axial de la perforación
(la cual no puede ser más modificada) se realiza la modificación
de la cortical ósea con la fresa Counter Sink (E) que permite
el desgaste de la cortical ósea con la forma de la plataforma
del implante a ser usado. A seguir como paso final el uso de la
fresa Tap (F) que permite la formación de las roscas internas
dentro del alveolo quirúrgico para facilitar la colocación
del implante. Finalmente se procede a la colocación del
implante dentro del alveolo quirúrgico creado. Debemos
resaltar que la posición final del implante se caracteriza
por el apoyo de la plataforma del implante por dentro de la cortical
ósea, como se muestra en la Figura 2.
Figura
2. La
plataforma del implante esta localizada dentro de la cortical
ósea
La propuesta de este trabajo es modificar esta secuencia de perforación
de acuerdo al tipo de hueso que encontramos en el complejo máxilo-mandibular,
específicamente para el hueso tipo D4 que se presenta como
un hueso de baja densidad y poca o ninguna cortical. Esta secuencia
es presentada en la Figura 3.
Figura 3.
Opción 1
Esta secuencia (opción 1) se inicia con
la perforación de la cortical ósea con la fresa
redonda (A), a seguir se usa la fresa de 2mm de diámetro
(B) y luego la fresa tipo piloto (C), esta última fresa,
solo deberá ser aprofundada de 3 a 5mm. A seguir se procede
a la colocación del implante dentro del alveolo creado
(D).
A continuación presentamos la segunda opción de
perforación ósea para hueso tipo D4 (Figura 4).
Figura 4. Opción
2
Esta secuencia (opción 2) se inicia también con
la perforación de la cortical ósea con fresa redonda
(A) a seguir se usa la fresa de 2mm (B) y siguiendo este protocolo
puede ser usada una fresa de 2,75 o 3mm de diámetro según
decisión del cirujano.
Estas modificaciones (opción 1 y 2) objetivan reducir el
diámetro del alveolo quirúrgico, para así
mejorar la estabilidad primaria de los implantes mediante la compactación
del trabeculado óseo alrededor de las roscas del implante.
Por lo cual el uso de las fresas tipo Counter Sink y Tap estan
completamente contraindicadas en los casos donde el hueso alveolar
se presenta con baja densidad ósea.
Se debe resaltar que en ambas técnicas propuestas la plataforma
del implante se apoya sobre la cortical ósea mejorando
así la estabilidad primaria (Figura 5).
Figura 5.
La plataforma del implante se apoya sobre la cortical ósea
Discusión
El protocolo de perforación
ósea presentado por Branemark et al 19854, fue concebido
inicialmente para la rehabilitación de pacientes edéntulos
totales mandibulares. Este tipo de rehabilitación implantosoportada
denominada “Protocolo Branemark” consistía
en la colocación de mas de 5 implantes en la región
anterior de la mandíbula. El tiempo establecido para lograr
la oseointegración fue determinado en aproximadamente 4
meses, esto debido a la alta densidad ósea encontrada en
la región anterior de la mandíbula (hueso tipo D1)
lo cual hacia posible alcanzar altos grados de estabilidad primaria
y por consiguiente alto porcentaje de éxito7,10.
Posteriormente se hizo necesário, no solamente atender
a los pacientes edéntulos totales inferiores sino que el
protocolo quirúrgico establecido inicialmente, fue también
usado para casos de edentulismo total superior y edentulismo parcial,
siendo encontrados porcentajes de éxito menores cuando
comparados con los pacientes edéntulos mandibulares2,18.
Diversos estudios han comprobado que factores como la densidad
ósea y el protocolo quirúrgico son factores importantes
para lograr la tan ansiada oseointegración11,15. Partiendo
de esta premisa y sabiendo que el complejo maxilo-mandibular presenta
diversos tipos de densidad ósea (Lekholm & zarb 19859)
se hace necesario modificar el protocolo inicial objetivando mejorar
la estabilidad primaria de los implantes cuando colocados en hueso
alveolar de baja densidad.
Ambos protocolos presentados en este articulo (opción 1
y 2) se fundamentan en el príncipio que si después
de la perforación con la fresa de 2mm existe poca resistencia
al paso de esta fresa y se observa que no existe desprendimiento
de partículas óseas el operador debe decidir por
la modificación del protocolo inicial de perforación.
Por ejemplo, si después de usar una fresa de 3mm de diámetro
se coloca un implante de 3,75mm porque no usar en vez de esta,
una fresa de diámetro inferior como por ejemplo una fresa
de 2,75mm (opción 2) o usar después de la fresa
de 2mm, la fresa piloto de 2/3 pero solo en una profundidad de
3 a 5mm (opción 1) para luego colocar el implante de 3,75
o 4mm según sea el caso. Todas estas medidas tienen como
objetivo aumentar el número de trabéculas óseas
que estarán en contacto con la superficie del implante,
debido a que el hueso que no fue eliminado pela fresa ocupará
los espacios medulares adyacentes a la superficie del implante
colocado8. Inclusive puede recomendarse en la mayoria de casos
la no utilización de la fresa Counter Sink o de la fresa
Tap formadora de rosca interna, ya que estas cuando colocadas
en hueso de baja densidad pueden acabar aumentando el diámetro
del alveolo quirúrgico creado disminuyendo considerablemente
la estabilidad primaria del implante. De esta forma el implante
no será sumergido completamente y su plataforma quedará
apoyada sobre la cortical ósea mejorando su estabilidad
primaria (Figura 5).
Conclusiones
Según la literatura evaluada
se puede concluir que:
La estabilidad primaria y la densidad ósea son factores
importantes que determinan el éxito de los implantes oseointegrados.
Los protocolos presentados pueden ayudar a mejorar la estabilidad
primaria de los implantes cuando colocados en hueso alveolar de
baja densidad.
Es necesario realizar estudios clínicos comparativos entre
el protocolo convencional (Branemark4) y los protocolos aquí
presentados para evaluar de forma objetiva los resultados de ambas
técnicas.
Agradecimientos:
Al departamento de Prótesis Dentaria de
la Facultad de Odontología de la Universidad de São
Paulo y a la CAPES.
José
Eduardo Chorres Rodríguez.
Especialista en Anatomia Topográfica de la Face para Implantologia.
Instituto de Ciências Biomédicas. Universidad de
São Paulo-Brasil.
Post-grado en Implantologia Oral. Universidad de São Paulo-Brasil.
Máster en Prótesis Dentária. Facultad de
Odontologia. Universidad de São Paulo- Brasil.
Alumno del Curso de Doctorado en Prótesis Dentária.
Facultad de Odontologia. Universidad de São Paulo-Brasil.
Victoria Rodríguez Macedo.
Cirujano Dentista. Graduada de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Clínica Particular.
Victor Hugo Chorres Rodríguez.
Alumno del Curso de Odontologia. Facultad de Odontologia. Universidad
San Martín de Porres.
Tomie Nakakuki de Campos.
Profesora Associada del Departamento de Prótesis Dentária.
Facultad de Odontologia. Universidad de São Paulo-Brasil.
Referencias Bibliográficas
1.- Abbou, M. Primary Stability
and Osseointegration: Preliminary CLinical Results with a Tapered
Diminishing-Thread Implant. Pract Proced Aesthet Dent, 2003; 15:
161-168.
2.- Adell, R.; Eriksson, B.; Lekholm, U.; Branemark, PI.; Jemt,
T. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990; 5: 347-59.
3.- Buser, D.; Merickske-Stern, R.; Bernard, JP.; Behneke, A.;
Behneke, N.; Hirt, HP.; Belser, UC.; Lang NP. Long-term evaluation
of non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis
of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral
Implants Res, 1997; 8:161-72.
4.- Branemark, P.I.; Zarb, G.A.; Albrektsson, T. Tissue-Integrated
Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence,
1985.
5.- Friberg, B.; Sennerby, L.; Roos, J.; Lekholm, U. Identification
of bone quality in conjunction with insertion of titanium implants.
A pilot study in jaw autopsy specimens. Clin Oral Impl Res, 1995;
6: 213-219.
6.- Ivanoff, CJ.; Grondahl, K.; Bergstrom, C.; Lekholm, U.; Branemark,
PI. Influence of bicortical or monocortical anchorage on maxillary
implant stability: a 15-year retrospective study of Branemark
System implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2000; 15:103-10.
7.- Ivanoff, CJ.; Sennerby, L.; Lekholm U. Influence of initial
implant mobility on the integration of titanium implants. An experimental
study in rabbits. Clin Oral Implants Res, 1996; 7:120-7.
8.- Jiménez-López, V. Carga ou função
imediata em implantodontia. Quintessence, 2004.
9.- Lekholm, U.; Zarb, GA. Patient selection and preparation.
In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses:
osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence;
1985.
10.- Mori, H.; Manabe, M.; Kurachi, Y.; Nagumo, M. Osseointegration
of dental implants in rabbit boné with low mineral density.
J Oral Maxillofac Surg, 1997; 55: 351-361.
11.- O´Sullivan, D.; Sennerby, L.; Meredith M. Measurements
comparing the initial stability of five designs of dental implants:
A human cadaver study. Clin Impl Dent Res, 2000; 2: 85-92.
12.- Renouard, F.; Rangert, B. Facteurs de risqué et traitments
implantaires. Evaluation Clinique et Approche Rationnelle. Paris,
France: Quintessence International, 1999.
13.- Schmitt, A.; Zarb, GA. The longitudinal clinical effectiveness
of osseointegrated dental implants for single-tooth replacement.
Int J Prosthodont, 1993; 6: 197-202.
14.- Sennerby, L.; Thomsen, P.; Ericson, LE. A morphometric and
biomechanic comparison of titanium implants inserted in rabbit
cortical and cancellous bone. Int Oral Maxillofac Impl, 1992;
7: 62-71.
15.- Sennerby, L.; Roos, J. Surgical determinats of clinical success
of osseointegrated oral implants: A review of the literature.
Int J Prosthodont, 1998; 11: 408-420.
16.- Zarb, GA.; Schmitt, A. The longitudinal clinical effectiveness
of osseointegrated dental implants in posterior partially edentulous
patients. Int J Prosthodont, 1993; 6: 189-196.
17.- Zarb, GA.; Schmitt, A. The longitudinal clinical effectiveness
of osseointegrated dental implants in anterior partially edentulous
patients. Int J Prosthodont, 1993; 6: 180-188.
18.- Zobler, MN. Reconstruction of the edentulous maxillary arch
by using prosthodontic implants. J Prosthet Dent, 1988; 60: 474-478.
- Artículo
publicado en la revista Estomatológica Visión Dental,
Volumen 8 N` 4, Julio-Agosto 2005
|
