Clareamiento dental interno & Odontología restauradora

Cuándo, Cómo y Con qué Restaurar un Diente No Vital Clareado Internamente con Peróxido de Carbamida*

I. Introducción

El clareamiento dental interno es una alternativa terapéutica conservadora y relativamente no invasiva para solucionar, rehabilitar o devolver el aspecto cromático natural a una pieza no vital con alteraciones de color adquiridas y relacionadas con la dentina.. El objetivo de esta medida terapéutica es desalojar (por rompimiento, disgregación y eliminación) las moléculas orgánicas grandes (cadenas largas de anillos dobles insaturados) pigmentadas que están entrampadas, impregnando los tubulillos dentinarios y causando el efecto visual de oscurecimiento dental.
El clareamiento interno puede llevarse a cabo por medio de la técnica de walking bleach (Weisman 1968, Arens 1989, Glockner et al. 1999). De manera sucinta esta técnica de ”Clareamiento Ambulatorio” consiste en dejar por 3 a 7 días el agente clareador en el espacio preparado de la cámara pulpar, sellando el acceso con un material provisorio por este tiempo y, luego cambiar con una nueva dosis del agente clareador hasta lograr el efecto visual deseado, pudiendo ser de 3 a 7 recambios generalmente (Hidalgo RC 2004a)

Figura 1. Paciente en condiciones con lesiones cariosas múltiples, gingivitis del adulto por placa bacteriana y con pieza 12 (7) no vital con alteración de color dental.

Materiales y métodos.

II. Clareamiento Interno con Peróxido de Carbamida

Según la evidencia científica, el Peróxido de Carbamida a diferentes concentraciones es viable para el manejo de las alteraciones del color dental en dientes no vitales (Carrillo et al 1998, Caughman et al 1999, Vachon C et al 1998, Hidalgo RC 2002b, Lim TS et al 2004); las razones que a continuación señalamos son las más relevantes: Capacidad bacteriostática (Stewart 1969), condición de gel que facilita notablemente su manipulación y transporte (Haywood et al 1990) al espacio de la cámara pulpar, es capaz de neutralizarse si inicialmente se fuese ácido (Leonard et al 1994), liberación sostenida de Peróxido de Hidrógeno (Matis et al 1999), ph cercano a la neutralidad que no afecta significativamente el equilibrio iónico del sustrato dentinario (Price et al 2000), difusibilidad atenuada no solamente a través de esmalte y dentina (Cooper et al 1992, Lee GP et al 2004) sino también a través de la unión de materiales restauradores que podrían estar presentes en el diente oscurecido (Gokay et al 2000, Gokay et al 2000).
Estas ventajas son suficientemente importantes para considerar al Peróxido de Carbamida por si mismo como un agente de clareamiento interno promisorio en la resolución de las alteraciones de color dental en dientes tratados endodónticamente; de ahí que su uso racional es propuesto de acuerdo a: 1) la historia y características de la discoloración, 2) la evolución y características del tratamiento endodóntico y restaurador, 3) las características clínicas del diente no vital a tratar, 4) las características de formulación química del agente a emplear (Hidalgo RC 2004a).
A pesar que desde la década del 80 se ha el empleó ácido fosfórico al 30% antes de la aplicación de los agentes clareadores para “abrir” los túbulos dentinarios promocionado (Howell RA 1980, 1981, Ingle JI & Beveridge B 1984), se ha probado que no es necesaria la aplicación de ácido ortofosfórico al 37% previo al clareamiento interno con una mezcla de perborato de sodio y peróxido de hidrógeno al 35% (Horn D et al 1998), y que al contrario esto produciría un incremento excesivo de la permeabilidad de los túbulos dentinarios que podrían facilitar la difusión de radicales nocivos (del ácido, del agente clareador o toxinas bacterianas) hacia el periodonto y fomentar una reabsorción radicular externa (Heling I et al 1995, Hidalgo RC 2002ª, Garone 2003). Siempre y cuando la conformación cavitaria del espacio de la cámara pulpar sea efectuada con fresas de carburo tungsteno con abundante irrigación, la formación del smear layer será de tipo fibrilar y permitirá la libre difusión de ácidos (Spencer P et al 2001) contenidos en el agente clareador (Pinheiro EC et al 1997), como de los radicales libres producto de la reacción del peróxido de hidrógeno con las moleculas orgánicas pigmentantes y de la dentina (Horn D et al 1998, Hidalgo RC 2002ª, Lim TS et al 2004).

Figura 2. Restaurada la salud periodontal se procede a la restauración de los dientes vitales y finalmente a la restauración antes del clareamiento interno de la pieza 12 no vital .

Figura 3. Empleando técnica por estratificación de capas naturales, la pieza 11 es restaurada con resina compuesta de nanorelleno (Filteck Supreme - 3M ESPE) y los colores empleados son registrados para ser los mismos a emplear en la pieza no vital.

Figura 4. Restaurados finalmente la pieza 11 y pieza no vital 12 con los colores del diente aledaño.

Conjugando estos conocimientos para el clareamiento dental interno, empleamos el protocolo tipo descrito en el Cuadro 1; considerando que podemos llegar a resultados sumamente favorables con estos agentes clareadores de acuerdo a las características del caso, sobretodo respecto a su eficacia a mediano plazo (5 a 6 años en condiciones estéticas favorables hasta la fecha) y a la seguridad del diente sometido a esta terapéutica con un agente clareador específico para cada caso (Hidalgo RC 2003)
La elección del agente clareador es una conclusión integrada de la información recabada respecto a la etiología e historia de la discoloración, las condiciones clínico - radiográficas (la edad y el remanente dentario, el manejo endodóntico, la etiología de la ACD, el tiempo de discoloración y de otras características previas del diente a tratar como: si recibió tratamiento de ortodoncia o el oscurecimiento se debió a un traumatismo dentoalveolar previo, historia odontológica previa, etc), anatómicas (nivel de UCA, defectos en cemento, dentina y esmalte, GAP´s, estado periodontal, nivel del espacio biológico, etc) y al conocimiento respecto a la composición química, cinética y pH del producto.

El protocolo básico para el clareamiento interno, cumple un papel orientador, guiando el uso racional de estos agentes, donde deberíamos tener siempre como premisa que los resultados más rápidos no siempre son los más seguros a largo plazo, y que cualquier adyuvante que acelere la reacción del agente clareador (p.e. catalizador, luz visible, láser, etc.) no mejora el resultado, sólo lo hace visualizar antes, y aunque el diente no vital ya no pueda presentar sensibilidad al clareamiento, puede exhibir sensibilidad periodontal y/o llevarlo a una Reabsorción Cérvico-Radicular Externa que lo conduciría inevitablemente a un tratamiento más radical (Hidalgo RC 2004a).

III. Restaurando Dientes No Vitales sometidos a Clareamiento Interno

La restauración de un diente no vital sometido al clareamiento no solamente se refiere a la rehabilitación del espacio del conducto, cámara pulpar y acceso coronal, sino también a restaurar posibles lesiones cariosas próximo-vestibulares o cambiar restauraciones pre-existentes en mal estado en vestibular con o sin compromiso proximal (Figura 1).
Una restauración pre-existente que se encuentra en mal estado, puede ser cambiada en dos momentos clínicos: antes de efectuar el clareamiento interno o después del mismo; la primera opción se presenta adecuada , ya que los valores de adhesión en esmalte y dentina no sometida a los agentes clareadores son mayores (Demarco et al 1995, Siqueira et al 1997, Cavalli et al 2001, Shinohara et al 2001), también porque se evitarían filtraciones o prescencia de caries recidivante durante el tratamiento con el agente clareador, lo que sería contraproducente para la evolución favorable del clareamiento interno; en cambio, si la restauración con resina compuesta se efectúa luego del clareamiento, deben esperarse tres semanas si comprometen dentina y una si comprometen sólo esmalte (Siqueira et al 1997, Cavalli et al 2001, Shinohara et al 2001), ya que al restaurar de inmediato existirá una influencia directa y negativa de los radicales liberados en la dentina y esmalte que impedirán lograr los mejores valores de adhesión que el sistema adhesivo empleado propugna.

III.1Restauración después del Clareamiento Interno (de restauraciones pre-existentes que involucran la cara vestibular)

Es lo más frecuente, implica esperar tres semanas de neutralización luego del clareamiento (Estrela et al 1995, Safavi K & Nakayama TA 2000); Hidróxido de Calcio químicamente puro disuelto hasta consistencia pastosa en agua destilada es lo empleado para neutralizar, recambiándolo una vez por semana durante este período post-clareamiento (Figura 6). Inclusive la última semana puede aplicarse al espacio de la cámara Fluor Neutro, ya que se favorecería la remineralización de la dentina y la obliteración de los túbulos dentinarios por ensanchamiento de la dentina peritubular con la formación de cristales de fluorapatita.

III.1.1 Restauración del espacio de la cámara pulpar propiamente dicha
Las parades dentinarias deterioradas por el empleo de sustancias como, Hipoclorito de Sodio, Peróxido de Hidrógeno, EDTA, Ácido Cítrico, Agentes Clareadores, etc; además de la amplitud de los túbulos dentinarios, la escasa dentina intertubular (fibras colágenas), la configuración cavitaria (Factor C), y la dificultad de fotopolimerización a distancia, son razones por las que el empleo de resinas compuestas no son el mejor material en estas situaciones. Sin embargo dentro de las posibilidades terapéuticas de restauración del diente no vital, podríamos decir que la adhesión sobre dentina húmeda (superficie uniformemente brillante sin acúmulo de agua) es posible con adhesivos tipo primer/bond o adhesivos de V generación, previo acondicionamiento con ácido poliacrílico al 10% - 20% (acondicionador de los Ionómero de Vídrio convencionales) o EDTA por 15 - 20 segundos, simultáneamente acondicionando solamente el esmalte con ácido fosfórico al 30% - 37% por 15 segundos.

Hidalgo RC. Clareamiento interno con peróxido de carbamida: técnica segura y eficaz. Anais del Congresso Internacional da ABO Foz de Iguazú - Brasil; Oct 2003.

La finalidad de esto sería no deteriorar más la dentina tratada con múltiples sustancias a las que se le ha sometido (Hipoclorito de Sodio, Peróxido de Hidrógeno, EDTA, Ácido Cítrico, etc) no reducir en exceso el contenido mineral, ni incrementar aún más la permeabilidad de los túbulos de las paredes de la cámara pulpar y, simplemente exponer fibras colágenas suficientes para la formación de una breve capa híbrida con formación de tags abundantes.
Los sistemas adhesivos de VI Generación son aún más favorables, ya que permitirían generar una capa de integración, sin la necesidad de incrementar la permeabilidad dentinaria, por que prescinden de ácidos acondicionantes previos, creando una adhesión semejante a la hibridización del colágeno incluyendo a la disolución parcial del smear layer (Busato ALS et al 2002). Los adhesivos autoacondicionantes, crean canales de difusión sobre la dentina mineralizada intacta, permitiendo que los monómeros infiltren en el sustrato dentinario, produciendo una capa híbrida ácidoresistente. (Perdigao J & Rosa BT 2001)

Figura 6. El Hidróxido de Calcio disuelto en agua destilada en consitencia de pasta es transportado al espacio de la cámara pulpar, luego del clareamiento para neutralizar el medio por tres semanas.

Figura 5. Tres aplicaciones sucesivas (una vez cada 5 días) fueron necesarias para el clareamiento interno con técnica ambulatoria de la pieza no vital 12, según protocolo del Cuadro 1.

Sea el sistema adhesivo empleado de V ó VI Generación (Cuadro 2) serían favorables cuatro reflexiones: 1) Contar con uno que tenga relleno o carga, ya que en esta situación clínica con fartor C súmamente desfavorable, se necesita una capa híbrida de capa elástica más espesa que contribuya en disminuir la contracción de polimerización del adhesivo y absorba las tensiones producto de la contracción de la resina; 2) Si fuese de activación dual se facilitaría en gran medida la polimerización del mismo en todas las superficies dentinarias, sobretodo en las más profundas; 3) El solvente del adhesivo influiría en rehumedecer la superficie dentinaria o en lograr adhesión sobre una dentina que no se puede controlar exáctamente su humedad, por lo tanto los solventes como el etanol o el agua son los más convenientes y; 3) Contar con una fuente de luz de polimerización con intensidades altas suficientes para llegar (a través del esmalte/dentina) a polimerizar al adhesivo.
La tercera manera para abordar la restauración del espacio de la cámara pulpar, produciendo unión entre el material restaurador y la dentina sometida al clareamiento, consiste en la quelación del calcio y formación de enlaces de hidrógeno entre la estructura dental y el Ionómero Vítreo, esta unión con características semejantes al de una cohesión tiene su mayor ventaja en el sellamiento marginal, considerado como el mejor de todos los materiales,(Busato ALS et al 2002) en base a esto desde mediados de los ´80 se ha propuesto a este material en técnicas denominadas “Sandwich” (McLean JW 1986, Krejcy I et al 1988); este tipo de adhesión química a expensas del calcio es diferente a aquella lograda partir del colágeno y aunque la fuerza adhesiva es menor, las características físico-químicas (Liberación de fluoruros, Coeficiente de expansión térmica, Coeficiente de elasticidad, etc) del ionómero vítreo convencional, así como su fácil manipulación y variedad de colores, lo convierten en un material adecuado para restaurar la dentina (Fritz U et al 1996, Hickel R 2001) tratada con agentes clareadores. De igual manera los ionómeros vítreos modificados con resina están indicados, sobretodo porque las propiedades físicas ( resistencia a la abrasión, tracción y compresión) y estéticas están notablemente mejoradas, sin embargo la contracción del componente resinoso sería un aspecto desfavorable para su uso (Mathis R & Ferracane J 1989, Mitra S 1991, Sidhu S & Watson T 1995, Uno S et al 1996, Busato ALS et al 2002). Generalmente cualquiera de estos son empleados previa aplicación de un acondiconador de dentina (Ácido Poliacrílico 10% - 20%) y luego se inserta el material en una sola camada. Se debe preveer el dejar espacio suficiente para restaurar el acceso cavitario con resina compuesta, de preferencia sin alterar el equilíbrio hídrico del Ionómero (humedeciéndolo o resecándolo). Esto se puede lograr llevando a cabo un acondicionamiento ácido selectivo (Hidalgo 2004b) simultáneo en dentina con ácido poliacrílico al 10% - 20% y en esmalte con ácido fosfórico al 30% - 37% por 15 segundos, lavado profuso, airear sin resecar, insertado del ionómero y logrado su fraguado inicial, proceder a pincelar el adhesivo sobre los márgenes cavitarios y la superficie de ionómero, fotocurar 20 segundos, para luego proceder a la restauración del acceso cameral con resina compuesta por técnica incremental.

III.2 Restauración antes del Clareamiento Interno (recambio de restauraciones con compromiso vestibular pre-existentes)

Es posible y sugerida cuando: El diente aledaño o el contralateral también tiene que ser restaurado (Figura 1, 2) y sus condiciones de color no van a ser alteradas (sea por un clareamiento dental en vitales o mediante una carilla); de manera que empleando una técnica adecuada (estratificación de capas naturales) se registren los colores de resina compuesta empleada en estos dientes vitales previamente restaurados (Figura 3) y, sean los mismos colores y similares grosores de capa los que se empleen para restaurar el diente no vital previo al clareamiento. Este momento clínico también nos es favorable, por que el resultado nos previsulizaría las condiciones de las áreas del diente no vital por clarear (Figura 4), su grado real de oscurecimiento y nos sugerirían más certeramente la concentración del agente clareador a emplear. (Figura 5)
Si la restauración por algún motivo de color o de detalle final tuviera que retocarse en vestibular, ha de esperarse una semana luego del clareamiento para efectuar dicho retoque.(Figura 7)
También, igual que en la posibilidad anterior, la restauración del espacio de la cámara pulpar y el acceso cameral tienen que ser restaurados tres semanas después del clareamiento. Por las propiedades físico-químicas, la adhesión específica a dentina, su capacidad de autofraguado y su carácter opaco, es el ionómero vítreo convencional un biomaterial conveniente para la retauración del espacio de la cámara.

Figura 7. Sonrisa final de la paciente, apreciese el clareamiento interno de la pieza 12, acorde con la estética del color de las demás piezas vitales.

Conclusiones

Los pacientes en general quieren dientes más blancos, y una especial situación se presenta en los dientes tratados endodónticamente con alteraciones de color dental, pero lo habitual es que no pidan la aplicación de un determinado tipo de tratamiento, es misión del odontólogo conducir al paciente a la solución más idónea para su demanda (clareamientos, restauraciones con resinas compuestas o soluciones protésicas); una vez determinado que el tratamiento indicado se corresponde con la aplicación de algún sistema de clareamiento dental, lo más importante será determinar cuál es el mejor para cada caso, por lo que es imprescindible realizar una historia clínica detallada, valorando ventajas e inconvenientes de la aplicación concreta de cada sistema, junto con las indicaciones y contraindicaciones, que tal aplicación requiera (Hidalgo RC 2004a).
Cabe recalcar que la adhesión en este tipo de dentina pretratada, desorganizada y desnaturalizada, con gran cantidad de túbulos dentinarios (45,000 a 90,000 x mm2) y escasas fibra colágenas, (Rotstein I et al 1992, Cánepa R et al 1993, Demarco MC & Garone NN 1995, Heling et al 1995, Davis et al 2002) no es el mejor sustrato para la adhesión con sistemas resinosos. Las posibilidades de colocar capas de resina compuesta de manera de lograr un factor C favorable son limitadas. La polimerización de las capas profundas de resina compuesta fotopolimerizable estaría arriesgada si no se cuenta con lámparas de polimerización de alta intensidad. Las propiedades físicas de las resinas compuestas aún distan de ser las más idóneas para el reemplazo de la dentina, sobreotodo en grandes cantidades como se presenta en la restauración del espacio de la cámara pulpar post-clareamiento. Es preferible emplear las resinas compuestas para restaurar superficies externas y/o el acceso cameral, donde la adhesión a esmalte, configuración cavitaria y razones estéticas son preponderantes.
Concluyendo podríamos decir: 1) Racionalizar el uso del P.C. en el Clareamiento Interno es una medida terapéutica consecuente con una Odontología Estética Conservadora, Segura y Ética. 2) La recidiva depende de la restauración ( su inmediatez , el material, técnica empleada y su protección - control). 3) Las condiciones dietéticas post tratamiento influyen en la recidiva. 4) Los controles radiográficos deben ser evaluados a detalle. 5) Los resultados logrados hasta ahora comprenden 6 años en condiciones estéticamente aceptables.

* Resumen de la Conferencia dictada para la Sociedad Peruana de Endodoncia, el 10 de Septiembre del 2004, participando en la XXIX Jornada Nacional y IV Encuentro de Investigación “Endodoncia Basada en Evidencias”.

Rony Christian Hidalgo Lostaunau; CD
Maestría en Docencia e Investigación en Estomatología (Universidad Nacional Federico Villarreal)
Diplomado en Educación (Derrama Magisterial del Perú - IPLAC de La Habana - Cuba)
Ex-Docente de la Sección de Operatoria y Materiales Dentales de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor invitado de los Diplomados en Endodoncia y Odontología Estética de la Universidad Científica del Sur.
Profesor Auxiliar en el Ateneo Peruano de Ortopedia Maxilar

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