Algunas Preguntas de Interés de Endodóncico

Introducción :

Muchas veces el cirujano dentista o el especialista incluso, encuentran dificultades para mantener la longitud de trabajo o conductometría durante la preparación biomecánica de los conductos radiculares. En algunas oportunidades esta dificultad es vista solamente en el momento de la obturación o después de ella, cuando es evaluada la radiografía final.
Por otro lado, existe en la literatura científica controversias con respecto a cuándo se debe obturar un diente con pulpa muerta.
En esta oportunidad se presentan algunas sugerencias que tienen por finalidad evitar algunos errores que se cometen frecuentemente durante las diferentes etapas del tratamiento endodóncico, como así también que hacer en los casos de necrosis pulpar.
En base al análisis de la literatura y la experiencia clínica se responderán estas preguntas.

1. ¿Cuáles son los procedimientos para mantener el nivel de la obturación?

Durante algún tiempo se le dio a la obturación la mayor responsabilidad por el resultado del tratamiento endodóncico. Hoy se sabe que el éxito está vinculado al total cumplimiento de la secuencia técnica, así como seguir los principios biológicos de las diferentes etapas de la terapia, desde la obtención de un correcto diagnóstico hasta la obturación y posterior control.
Debemos tener conciencia de conformar un conducto quirúrgico que englobe el conducto anatómico de forma tridimensional, y que estas dimensiones sean superiores a la del conducto anatómico. Esto es similar a las cajas que son preparadas en operatoria dental, con límites claros y definidos en profundidad y diámetro. El respeto de esta condición es el inicio del éxito en el tratamiento endodóncico.

Procedimientos relacionados con el acceso endodóncico.

Es importante el conocimiento de la anatomía interna dental, ya que es diferente la conformación de un conducto que presenta forma circular, elíptica o achatada, el cual puede variar en toda su extensión.

Figura 1.- Desgaste anticurvatura

Procedimientos relacionados a las técnicas de preparación biomecánica o instrumentación.

La cinemática de los instrumentos debe ser diferente en conductos rectos que en conductos curvos. Esta diferencia induce a escoger con criterio las diferentes técnicas de instrumentación, así como los instrumentos flexibles cuando se prepara un conducto curvo.
Está demás decir que se debe respetar la longitud de trabajo previamente establecida durante las maniobras odontométricas, y que la instrumentación debe ser la más armónica posible, realizando movimientos de limado en una amplitud de no más de 2 mm y realizando siempre el corte por tracción contra las paredes (7).fig 2

Figura 2.- Preparacion biomecanica

Procedimientos relativos al uso de sustancias químicas auxiliares o a la irrigación aspiración.

Es importante recordar que las maniobras de instrumentación tienen que ser acompañadas de sustancias químicas auxiliares, las cuales deben tener la capacidad de evitar acumulo de raspas de dentina en el interior de los conductos, favoreciendo la remoción de éstas durante el procedimiento físico de irrigación-aspiración, y facilitando la instrumentación(7,4,1,10,9). A esto súmase la acción irrigadora alternada después de cada instrumento, lo cual evita el depósito de raspas de dentina y la posterior pérdida de la longitud de trabajo (2,8).
Terminada la instrumentación a veces es necesario emplear finalmente instrumentos más finos, que nos permitan verificar la “limpieza” de toda la extensión del conducto. Fig. 3

Figura 3.- Irrigación aspiración

Procedimientos relativos a la técnica de obturación.

Antes de la obturación debemos de haber creado una parada u hombro apical, el cual evita que el cono principal vaya más allá de los límites del conducto quirúrgico o de la longitud de trabajo(4). Esta preparación apical nos permite seleccionar un cono principal, que se adapte a esa región, este hecho debe ser comprobado visual, táctil y radiográficamente, pruebas para el cono principal(7).
Es importante también escoger un cemento obturador que reúna propiedades físicas que nos permita el correcto asentamiento del cono principal hasta los límites deseados. Y finalmente la forma de inserción de este cemento debe ocupar toda la superficie de las paredes del conducto(9). Fig 4

Figura 4.- Conformación de hombro

2. ¿Cuál es el momento apropiado para la obturación de conductos con pulpa muerta?

El propósito fundamental de la preparación del sistema de conductos radiculares se basa en la conformación del conducto principal, con la finalidad de que los procedimientos de limpieza y desinfección de todo el sistema actúen localmente y a distancia en el tiempo(6,4).
La acción del tratamiento frente al agente causal de la enfermedad constituye factor fundamental para el desarrollo de la preparación.
Varias son la situaciones en que se pueden generar las patologías endodóncicas, pudiendo llegar a la necrosis pulpar. Esta condición indica la necesidad y objetivo del tratamiento a ser instituido.
De esta forma, se debe evaluar la calidad del contenido pulpar y el tiempo de la enfermedad, así como los síntomas y signos del paciente para que se pueda establecer el momento oportuno para la realización del sellado del sistema de conductos radiculares, por más acción que tenga el uso de sustancias químicas auxiliares empleadas durante la preparación del conducto radicular y la medicación intraconducto empleada(8).
Muchas veces, cuando estamos frente a casos de reagudizaciones de un cuadro patológico pulpar, lesiones extensas, historias antiguas de tratamiento o retratamiento endodóncico con presencia o ausencia de fístula, u otras situaciones que pongan en duda la efectividad del uso de sustancias químicas auxiliares, es necesario el uso de medicación intraconducto como un factor coadyuvante para el control microbiológico del sistema de conductos radiculares y de los tejidos periapicales(7,4,9).
Así el profesional deberá estar atento a las situaciones que nítidamente presentan altos niveles de contaminación, el las cuales es imprescindible el uso de medicación intra conducto, siendo preferido el uso de hidróxido de calcio, asociado a un compuesto fenólico (PMCFA)(4,1)Fig 5. La permanencia de este medicamento en el interior del conducto radicular debe tener carácter invasivo, dado por la disociación iónica de esta droga, pero que tenga además una acción prolongada y que sea capaz de actuar a distancia, lo cual depende del vehículo empleado (PMCFA)(4). Fig 6

Figura 5.- Medicación intraconducto con pasta comercial de
Hidróxido de Ca + PMCFA

Figura 6.- Medicación intraconducto de Polvo de Hidróxido de Ca + PMCFA

Conclusión :

La observación de estos cuidados puede significar el aumento de la velocidad de reparación y sin duda un aumento del porcentaje de éxito en el tratamiento.
Por otro lado, casos que pueden ser considerados como simples, con ausencia de signos y síntomas pueden ser realizados en una única sesión, siempre que sean seleccionados y tratados con criterio por el profesional.
Queda claro que la realización de la obturación, deberá ser realizada siempre y cuando existan datos concretos de la ausencia de signos y síntomas, en la mayoría de los casos, y la seguridad de que se realizó concientemente una buena limpieza, desinfección y conformación del sistema de los conductos radiculares, u objetivos biológicos y mecánicos. Fig 7

Figura 7.- Objetivo Mecánico de la obturación de conductos radiculares alcanzado.

Salazar, Ramón.
Doctor en Endodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo . (Brasil)
Anzardo, Arturo.
Magíster en Endodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo. (Brasil).
Coordinador del Curso de Especialización en Endodoncia de la Sociedad Peruana de Endodoncia - CLOBE (Clínica López Begazo).
Lage Marques, José Luiz.
Profesor Asociado de Endodoncia. Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo. (Brasil)

Correspondencia : [email protected]

Bibliografía :
1. Berger, C. R. Endodontia. Sao Paulo. Ed. Pancast, 1998.
2. Cohen, S.; Burns, R. C. Caminhos da Polpa. Rio de Janeiro. Ed. Guanabara-Koogan, 1997.
3. Goerig, A. C.; Michelich, R. J.; Schultz, H. H. Instrumentation of root canals in molar using the step - down technique. JOE v. 8, nº 12, p. 550-4. Dec. 1982.
4. Leonardo, M. R. ; Leal, J. M. Endodontia Tratamento de Canais Radiculares. Sao Paulo. Ed. Panamericana ,1998.
5. López Begazo, A. Acceso Endodóntico. Consideraciones Clínicas. Colegio Odontológico del Perú. Lima, Perú, 1991.
6. López Begazo, A.; Anzardo, A. Hacia el límite Apical. En impresión.
7. Paiva, J. G.; Antoniazzi, J. H. Endodontia. Bases para a Prática Clínica. 2° ed. Artes Médicas. Sao Paulo. 1994.
8. Seltzer, S.; Bender, I. B. A Polpa Dental. Río de Janeiro. Labor do Brasil, 1979.
9. Walton, R. E.; Torabinejad, M. Principles and Practice of Endodontics. 2° ed Philadelphia. Saunders. 1996.
10. Weine, F. S. Tratamento Endodontico. Sao Paulo. Ed. Santos . 1998.