Fijación de pilares protésicos en implantologia oral. Reporte de caso clínico.
Fixation of prosthetic abutments in oral implantodontology. Case report

Resumen

La rehabilitación implanto-soportada fue inicialmente desarrollada para atender a las necesidades de pacientes edéntulos totales como mostrado por Brånemark2. Sin embargo, posteriormente esta rehabilitación fue también utilizada en pacientes edéntulos parciales. Dentro de este tipo de perdida dentaria, las unitarias representan un gran desafío para el cirujano dentista y para el técnico dental. La necesidad de rehabilitar las pérdidas unitarias impulsó el desarrollo de nuevos componentes de prótesis que pudiesen satisfacer las condiciones mecánicas y estéticas exigidas. Este artículo tiene por objetivo describir la secuencia clínica y definir algunos conceptos de importancia sobre la colocación de tornillos de fijación en pilares protésicos, durante la confección de una prótesis implanto-soportada unitária.
Palabras llave: implantes oseointegrados, rehabilitación implanto-soportada, prótesis dentaria, prótesis unitária, torque, tornillo de fijación

Abstract
Osseointegrated reabilitation was develoment for total edentulous patients as mencionated for Brånemark2. Still, this reabilitation was also used in partial edentulous patients. This type of reabilitation demands an optimal knowlegde in the art of prosthodontics reabilitation. As result of this new objetive (reabilitation of partial edentulous patient), new components were confectionated for to safisty the mechanical and esthetical demands. The objetive of this paper was to describe a clinical confection and some biomechanical concepts about screw fixation into prosthetic abutments during the single implant-supported prosthesis confection.

Key words: osseointegrated implants, implant supported rehabilitation, dental prosthesis, single prosthesis, torque, screw

Introducción

El tratamiento del edentulismo unitario es exigente y delicado. Su éxito depende de la indicación racional y del respeto de las condiciones quirúrgicas y también en relación a la prótesis5. Entre las indicaciones básicas para el tratamiento con implantes oseointegrados podemos encontrar: agenesias dentarias, edentulismo asociado a dientes adyacentes sanos, edentulismo total e implantes oseointegrados para uso ortodóntico. Cada vez mas, recibimos en la consulta diaria a pacientes que están informados sobre el uso de implantes oseointegrados para la rehabilitación de estructuras dentarias pérdidas. Siendo así, es necesario que el cirujano-dentista este capacitado para realizar este tipo de tratamiento teniendo como objetivo el reestablecimiento de la función y estética de nuestros pacientes.

Reporte de caso
Paciente de 60 años de edad, raza mestiza, se presenta a la consulta particular, para rehabilitación de los espacios edéntulos presentes. Después de la evaluación general, específica (examen odontológico), radiográfica (periapical y panorámica) y no encontrando restricciones para el procedimiento quirúrgico se determinó la colocación de un implante oseointegrado de hexágono externo (4,0 x 11mm Neodent®.Curitiba-Brasil) en la región correspondiente al primer molar superior del hemi-arco superior izquierdo. Una hora antes del procedimiento quirúrgico el paciente fue medicado con 1gr de Amoxicilina (875mg) + Ácido Clavulánico (125mg) y Paracetamol (100mg), terapia que fue mantenida tres veces al día durante 7 días. Después de haber realizado un colutorio bucal con Gluconato de Clorexidina al 0,12%, la anestesia infiltrativa (Mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000) fue inyectada sobre el reborde residual a ser operado. Fue realizada una incisión sobre el reborde residual y se procedió al levantamiento del colgajo hasta visualizar el reborde óseo residual. Los procedimientos de perforación ósea fueron los seguidos para la rehabilitación oral en dos fases3. Después de la cirugía se orientó al paciente sobre los cuidados de higiene oral y sobre los controles a ser realizados. La figura 1a muestra el implante en posición y la figura 1b muestra la imagen radiográfica post-operatoria inmediata.

Después de 6 meses de espera, tiempo suficiente para el proceso de osseointegración3, se procedió a la fase de construcción protésica. A seguir fue realizada una incisión recta sobre la cresta del reborde residual y se procedió a la exposición y retirada del tornillo de cobertura (cover screw) para dar paso a los procedimientos protésicos. Para tal fin, de acuerdo con el planeamiento protésico inicial fue decidido el uso de pilar recto hexagonal de 1mm de collar cervical (Pilar sextavado. Neodent®.Curitiba-Brasil). La figura 2a muestra el pilar recto mas el tornillo de fijación y la figura 2b muestra el pilar recto siendo colocado sobre la plataforma del implante.

A seguir y como recomendado por el fabricante fue aplicado un torque de 32 Newtons sobre el tornillo de fijación con la ayuda de un torquímetro protésico manual (Serson® São Paulo-Brasil). La figura 3, ilustra el procedimiento de aplicación de los 32 Newtons sobre el tornillo de fijación. Es importante mencionar que el procedimiento de aplicación de torque sobre el tornillo de fijación, debe ser nuevamente realizado 10 minutos después de la primera aplicación de torque, pues este procedimiento minimiza el efecto de sedimentación causa principal de la pérdida del efecto de la precarga sobre el tornillo de fijación4. En relación al uso de torquímetros manuales, investigaciones científicas apuntan una gran variación en los valores de torque aplicados sobre los tornillos de fijación cuando son utilizadas llaves de presión digital6, pues no existe un control sobre la fuerza que esta siendo ejercida sobre los tornillos de fijación. Esto no ocurre cuando dispositivos calibrados son usados para aplicación de torque controlado, como es el caso de uso de torquímetros manuales o electrónicos.

Figura 3 - Torquímetro protésico aplicando 32 Newtons sobre el tornillo de fijación del pilar

Siguiendo con el protocolo protésico habitual fue realizada la protección de la cabeza del tornillo de fijación con una cobertura de silicona de condensación, dejando un espacio libre para la completa cobertura del espacio resultante con resina acrílica de rápida polimerización (Figura 4).

Figura 4 - Vista oclusal del pilar protésico. Orificio de acceso al tornillo de fijación cubierto con resina acrílica de rápida polimerización. Por debajo de la resina se encuentra la silicona de condensación

A continuación fue confeccionado un diente provisional y este fue cementado con cemento temporário Temp Bond® (Kerr) y fue indicado al paciente su retorno dentro de 21 días, tiempo suficiente para la normal cicatrización de los tejidos blandos. La figura 5a muestra una visión lateral del provisional cementado y la figura 5b, muestra una vista oclusal.

Después de los 21 días, el paciente retornó a la consulta y se procedió a la confección del modelo de trabajo como descrito a seguir:
Un coping de plástico calcinable para pilar recto (Neodent®.) fue seleccionado y modificado con resina Duralay® (de manera que esta sirviese como retenciones durante los procedimientos de impresión de arrastre. La figura 6a muestra el coping de plástico siendo modificado con resina y la figura 6b muestra el coping de plástico modificado sobre el pilar recto en la boca del paciente.

Después de haber verificado el correcto asentamiento del coping de plástico fue realizada la impresión de arrastre con material a base de silicona de condensación (pasta densa y fluida) con la técnica de doble impresión simultánea. A seguir fue colocada vaselina liquida en la parte interna del coping de plástico calcináble y el yeso Durone® fue vertido sobre el molde (después de 30 minutos de espera) y el modelo de trabajo retirado del molde después de una espera de 24 horas. La figura 7a muestra el molde con el arrastre del coping de plástico y la figura 7b muestra el modelo de trabajo obtenido.

Este modelo de trabajo junto con el coping de plástico, fue enviado al laboratorio dental para el enceramiento y confección del coping metálico en Níquel-Cromo que servirá como infraestructura para la corona metalocerámica. La figura 8a muestra el coping metalico confeccionado sobre el modelo de trabajo

A seguir el coping metálico fue posicionado sobre el pilar recto en la boca del paciente y fueron realizados los procedimientos de ajuste comúnmente usados en la rehabilitación con prótesis fija convencional. La figura 9a muestra una vista lateral del coping sobre el pilar recto en boca y la figura 9b muestra una vista oclusal del coping después de haber realizado los ajustes necesarios.

Una vez realizados todos los ajustes necesarios para la correcta adaptación del coping metálico y después de haber realizado los procedimientos para la selección del color, el conjunto: modelo de trabajo montado en articulador semi-ajustable y el coping fueron enviados al laboratorio para la aplicación de porcelana.
La figura 10a muestra la corona metalocerámica, la figura 10b y 10c muestran una vista vestibular y palatina de la corona protésica respectivamente. Nótese el perfil de emergencia adecuado en todo el contorno cervical de la corona.

10b - Vista palatina de la corona protésica sobre el modelo de trabajo

Como determinado durante el planeamiento de protésico-quirúrgico de este caso, fue decido la confección de una corona protésica con apariencia de premolar, debido principalmente al espacio tridimensional disponible, manteniendo la oclusión y contornos adecuados, sin perjudicar la biomecánica de la prótesis implanto-soportada8.
A seguir, se procedió a la retirada de la restauración provisória y después de la limpieza del pilar recto, con la finalidad de eliminar los restos de material de cementación, fue colocada la corona protésica sobre el pilar y fueron realizados los ajustes necesarios así como la verificación de la oclusión. Posteriormente la corona metalocerámica fue cementada con cemento de ionómero propio para este fin. La figura 11a muestra la corona metalocerámica en vista oclusal y la figura 11b muestra una vista vestibular de la corona en posición.

Figura 12 - Imagen radiográfica periapical donde se observa el implante oseointegrado y la corona metalocerámica en posición

Finalmente fue tomada una radiografia periapical a fin de verificar el correcto asentamiento de la pieza protésica, así como para la visualización de posibles restos de cemento dentro del tejido blando peri-implantar. La figura 12 muestra la imagen radiográfica.

Discusión y Conclusiones
Es indiscutible que la odontología moderna, usa la rehabilitación implanto-soportada como una opción viable para la sustitución de los elementos dentarios perdidos11,12. Como ventajas son citados: la preservación de estructuras adyacentes, la individualización de las piezas dentarias e la rehabilitación fija de áreas edéntulas posteriores con extremos libres10. Siendo así, para conseguir el éxito dentro de este tipo de rehabilitación, es necesaria la correcta colecta de datos sobre las características de nuestro paciente, lo que nos llevará a la determinación de un adecuado diagnóstico. Dentro de la etapa de planeamiento, sabemos que es extremamente necesaria la realización de un planeamiento reverso: protésico-quirúrgico, que nos permita visualizar el trabajo protésico final y al mismo tiempo observar si existen condiciones favorables para la realización adecuada de todos los pasos, que envuelven la rehabilitación implanto-soportada.
Dentro de este contexto, existen diversas variables que pueden condicionar el éxito de la prótesis sobre implante. Una de ellas y lamentablemente poco estudiada, es la comprensión de los fenómenos mecánicos, que ocurren durante la aplicación de torque en los tornillos de fijación de los pilares. Como mencionado anteriormente, la aplicación de torque sobre los tornillos de fijación, inducen tensiones dentro de la estructura del tornillo, fenómeno que es conocido como precarga. Esta precarga es responsable por el mantenimiento de la unión entre el pilar protésico y la plataforma del implante7, sin embargo, la estabilidad de esta unión entre ambas superficies, puede ser alterada por diversos factores tales como: precarga inadecuada, diseño de la prótesis o del tornillo de fijación, mala adaptación de componente protésico1 y sedimentación4 de las superficies micro-rugosas y carga excesiva. Este último, así como también la carga insuficiente, son las causas de la perdida de la precarga inicial, lo que desencadena la soltura de la interfase pilar protésico y plataforma del implante, llevándonos al fracaso de la rehabilitación implanto-soportada. Siendo así, la aplicación de un torque adecuado como mencionado en la literatura por Goheen6 mejora la sobreviva de la interfase pilar protésico-plataforma del implante, pues el uso de llaves digitales (sin torquímetro) generan variaciones para mas o para menos en la fuerza necesaria para la estabilización del tornillo de fijación. Es importante mencionar que la precarga del tornillo de fijación es equivalente en magnitud a la fuerza de apretamiento9 (torque), generada por dispositivos conocidos como torquímetros manuales o electrónicos, siendo estos los recomendados para apretar los tornillos de fijación y no el uso de llaves digitales. Debemos inclusive mencionar que, debe ser usado el protocolo de re-apretamiento después de 10 minutos de la aplicación de torque inicial sobre el tornillo de fijación, para así minimizar el efecto sedimentación, fenómeno que reduce la precarga sobre el tornillo de fijación4.
En conclusión, el uso de material adecuado para la fase protésica del tratamiento con prótesis sobre implantes es extremamente necesario, para obtener éxito a largo plazo en este tipo de rehabilitación oral. En este caso en particular, la prótesis sobre implante fue capaz de devolver la función y estética deseados por el paciente.

José Eduardo Chorres Rodríguez
Especialista en Anatomia Topográfica de la Face para Implantologia. ICB-USP. Brasil.
Master y Doctor en Prótesis Dentária. FO-USP. Brasil.

Tomie Nakakuki de Campos
Profesora Asociada del Departamento de Prótesis. FO-USP. Brasil.

Victoria Rodríguez Macedo.
CD. UNMSM. Directora y responsáble por el área de estética e implantologia de la Clínica Odontológica Avanzada.

Victor Hugo Chorres Rodríguez
Alumno del Curso de Odontologia. UPSMP. Técnico Dental UPCH.

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