Efecto de una sola aplicación de un blanqueador de peróxido de hidrógeno al 35% sobre la fuerza de adhesión al esmalte en diferentes intervalos de tiempo

Resumen:
Estudios previos han demostrado que múltiples aplicaciones de un blanqueador de peróxido de hidrógeno disminuyen la fuerza de adhesión al esmalte dental, sin embargo, poco se sabe de los efectos de éste sobre la adhesión al esmalte cuando es aplicado por única vez. El objetivo del presente estudio fue demostrar que la aplicación única de un blanqueador de peróxido de hidrógeno al 35% (Pola Office) no produce alteraciones en la adhesión al esmalte.
Se utilizaron 12 incisivos bovinos divididos en 6 grupos: control (GC) y 5 grupos de estudio, a los que se les aplicó el blanqueador por 5 minutos, que incluyó 60 segundos de fotocurado. Las piezas se almacenaron en saliva artificial a 37°C por 0 (GI), 1 (GII), 7 (GIII), 14 (GIV) y 28 (GV) días. Se construyó un bloque de resina sobre la cara vestibular de cada pieza que luego fue seccionada para obtener 20 especímenes por grupo, para ser evaluados con un microtensiómetro. Los resultados fueron analizados con los test de ANOVA y Tukey. Los valores de adhesión fueron: GC = 33.32 + 4.2; GI = 16.22 + 6.6; G II = 18.63 + 4.3; GIII = 24.14 + 5.7, GIV = 26.64 + 6.4. y GV = 28.97 + 4.2. Los grupos sometidos al régimen de blanqueamiento presentaron una fuerza de adhesión significativamente menor al control, excepto el GV.
Los resultados sugieren que el peróxido de hidrógeno reduce significativamente la fuerza de adhesión al esmalte, aun cuando es aplicado por única vez y en mínima cantidad, la cual es dependiente del tiempo transcurrido.
Palabras clave: Peróxido de hidrógeno, blanqueamiento, esmalte, microtensión, tiempo post blanqueamiento, adhesión.

Abstract:
Previous studies have reported that bond strenght on enamel can be reduced after the bleaching treatment with several applications of 35% hydrogen peroxide; however, there is not enough information about the bond strenght when enamel was bleached only once. The aim of the present study was to demostrate that the unique application of 35% hydrogen peroxide (Pola Office) does not adversely affect the bond strenght between enamel and resin-based fillings. Twelve bovine incisors were divided in 6 groups: Control (CG- untreated) and five experimental groups that received an application of the bleaching agent for 5 minutes that included 60 seconds of light curing. Pieces were stored in artificial saliva at 37°C for 0 (GI), 1 (GII), 7(GIII), 14, (GIV) and 28 (V) days after bleaching. A resin composite block was built-up on the bonded vestibular face of each piece, which were sectioned in 20 slices, these slices were evaluated with the microtensile method. Data were analized by ANOVA and Tukey test (5%). Tensile strenght were C: 33.32 + 4.2; GI: 16.22 + 6.6; G II: 18.63 + 4.3; GIII: 24.14 + 5.7, GIV: 26.64 + 6.4 and GV: 28.97 + 4.2. The pieces submited to bleaching presented significantly lower microtensile bond strenght, except GV.
Results suggest that 35% hydrogen peroxide significantly reduces bond strenght even when it is applied once at a minimum amount, dependently of the eplapse of time following the bleaching treatment.
Keywords: Hydrogen peroxide, bleaching, enamel, microtensile, post bleaching time, bonding.

INTRODUCCIÓN
El blanqueamiento dental es uno de los procedimientos estéticos más solicitados en la odontología moderna1. Aunque este tratamiento brinda resultados estéticos satisfactorios, la preocupación más importante con respecto a él es su seguridad, referente a los potenciales efectos adversos durante y después del tratamiento sobre los tejidos orales y materiales dentales2- 4.
Existen diversas técnicas de blanqueamiento, una de las más populares por su relativa facilidad y rapidez es la denominada termocatalítica5. Esta técnica utiliza peróxido de hidrógeno a altas concentraciones (35%) con el fin de lograr un blanqueado rápido.
Todas las técnicas de aclaramiento tienen por principio activo la oxidación y el rompimiento de las moléculas oscurecidas a través del oxígeno liberado por los agentes aclaradores. Es importante anotar que existe un fenómeno óptico en el cual el diente oscuro absorbe una mayor cantidad de luz por la presencia de cadenas moleculares largas y complejas en el interior de la estructura dental. Por lo tanto, la acción del oxígeno es sobre estas moléculas, transformándolas en moléculas pequeñas y simples. De esta manera, el diente refleja la luz generando una percepción óptica de una superficie más clara1, 2, 5 - 7.
Se sabe que son dos las causas de la alteración en la adhesión post blanqueamiento: estructural, debido a una pérdida y erosión de la capa aprismática del esmalte, daño que es reparado después de 90 días, además de una reducción en las proporciones de calcio y fósforo9-12; y residual, como consecuencia de la aplicación del peróxido de hidrógeno existe retención de oxígeno y de sustancias relacionadas al blanqueador en el esmalte, causando una reducción en la calidad de la adhesión dependiente del tiempo transcurrido5,10,13. Lo anteriormente citado produce alteraciones en la adhesión de resinas compuestas al esmalte, ya que el oxígeno residual inhibe la polimerización de materiales a base de resina1- 3, 7, 9, 13, 14, 15.
Se ha señalado que después de realizar un blanqueamiento dental usando peróxido de hidrógeno al 35%, se debe esperar tres semanas para conseguir la fuerza de adhesión esmalte-resina similar a la obtenida en un esmalte no blanqueado13.
Como consecuencia del auge de la odontología preventiva y conservadora, cada vez se cuenta con menos dientes humanos extraídos para los estudios odontológicos. Numerosas investigaciones han demostrado la similitud entre los dientes bovinos y humanos, los cuales por ser de fácil obtención, y por tener muy poca o ninguna diferencia tanto a nivel macro como microscópico con respecto a los dientes humanos, se convierten en un excelente sustrato para realizar estudios16, 17.
El objetivo del presente estudio fue demostrar que la aplicación única de un blanqueador de peróxido de hidrógeno al 35% (Pola Office) no produce alteraciones en la adhesión al esmalte. Se evaluó la fuerza de adhesión en distintos intervalos de tiempo post blanqueamiento con un microtensiómetro. La hipótesis nula planteó que si se realiza una sola aplicación de un blanqueador de peróxido de hidrógeno al 35%, entonces la fuerza de adhesión al esmalte disminuirá.

Fig. 1: Representación esquemática de la preparación del espécimen. Los dientes fueron seccionados a nivel cervical (A) y depulpados, la cara vestibular fue regularizada y la cámara pulpar llenada con resina fluida (B). Luego de aplicar el agente blanqueador (C) las piezas fueron almacenadas a 37°C en saliva artificial (D) con diferentes intervalos de tiempo, entonces fueron fijadas en resina acrílica (E), se construyó un bloque de resina sobre la cara vestibular (F), se realizaron cortes seriados perpendiculares a la superficie del esmalte (G), los especímenes obtenidos fueron llevados al microtensiómetro (H).

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño experimental
Se diseñó un estudio de tipo experimental, prospectivo y longitudinal. Se utilizaron 12 incisivos dentales inferiores de bovino.
Los variables de este estudio fueron el tiempo post blanqueamiento y la fuerza de adhesión al esmalte dental. Las piezas fueron divididas aleatoriamente en seis grupos. Grupo control: no recibieron blanqueamiento; Grupo I: blanqueamiento y analizados inmediatamente; Grupo II: blanqueamiento y analizados un día después; Grupo III: blanqueamiento y analizados siete días después; Grupo IV: blanqueamiento y analizados 14 días después, y Grupo V: blanqueamiento y analizados 28 días después. La fuerza de adhesión fue evaluada con un microtensiómetro (Fig. 2A).

Tabla I: Materiales utilizados

Preparación de la muestra:
Todas las piezas fueron seccionadas a nivel cervical con un disco de corte diamantado (KG- Sorensen, Brasil) (Fig.1-A), se retiró todo el tejido pulpar y la cámara pulpar fue lavada con agua bidestilada, inmediatamente después se procedió al grabado ácido de la misma con ácido fosfórico al 37% (Total Etch - Ivoclar Vivadent AG, Schaan/Liechtenstein) por 15 segundos, para luego colocar el adhesivo All Bond 2 (Bisco, Schaumburg, IL), siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante; seguidamente se rellenó la cámara pulpar con resina fluida Wave (SDI Limited; Bayswater; Australia) (Fig. 1-B).
La superficie del esmalte vestibular fue desgastada con lija de SiC n°600, para crear una superficie plana. Los dientes fueron almacenados en suero fisiólogico.

Procedimiento de blanqueamiento
Previa limpieza del esmalte vestibular con una pasta de piedra pómez tamizada y escobilla de profilaxis, se realizó un blanqueamiento con peróxido de hidrógeno al 35% (Pola office - SDI Limited; Bayswater; Australia) (Ver Tabla I), se aplicó una capa de 2 mm de espesor con un tiempo total de aplicación de 5 minutos que incluye dos tandas de fotocurado de 30 segundos (Fig. 1-C). Terminado este procedimiento se lavó con agua bidestilada, para finalmente ser almacenados en saliva artificial (Fig. 1-D). El procedimiento se realizó para todos los grupos, exceptuando el control.

Procedimiento adhesivo
Las piezas se fijaron en bloques de acrílico de 13x13mm con ayuda de una matriz de silicona (Fig. 1-E). Inmediatamente, se limpió el esmalte vestibular con una pasta de piedra pómez tamizada y escobilla de profilaxis, se procedió al grabado con ácido fosfórico al 37% (Total Etch - Ivoclar Vivadent AG, Schaan/Liechtenstein) por 15 segundos, para luego colocar el adhesivo Stae (SDI Limited; Bayswater; Australia) (Ver Tabla I). Seguidamente se colocó sobre la cara vestibular la resina Glacier (SDI Limited; Bayswater; Australia) (Ver Tabla I) en capas de 2mm hasta construir un bloque de 8x8mm con un espesor de 4mm, ayudándose con una matriz de silicona. Todo el procedimiento se realizó siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante (Fig.1-F).

Obtención de los especímenes
Pasada media hora, cada pieza fue cortada usando una máquina de corte Isomed (Buehler Ltd., Lake Bluff, IL). Se realizaron cortes seriados horizontales y verticales de forma perpendicular al esmalte con el cuidado de no llegar a la cara opuesta. Se obtuvieron 20 especímenes por grupo de aproximadamente 0.9x 0.9x8mm (Fig.1-G).

Test
Los especímenes fueron almacenados por 24 horas en agua bidestilada, cada espécimen fue fijado cuidadosamente en el dispositivo de prueba con cianoacrilato Zapit (Dental Ventures of America, Corona, CA) y analizado en una máquina de microtensión (Bisco, Schaumburg, IL) con una fuerza constante a la velocidad de 0.5 mm/min hasta observar la fractura del mismo (Fig.1-H y Fig.2).

Análisis estadístico
Los datos fueron analizados mediante el test de varianza unidireccional (ANOVA), a =0.05 y el post test de Tukey con el empleo del paquete estadístico SPSS 12. Buscando diferencias estadísticamente significativas entre el control y los grupos tratados con blanqueador.

RESULTADOS
Se obtuvo diferencias estadísticamente significativas (p>0.05) con respecto al control en todos grupos sometidos al blanqueador, excepto el grupo V.
Además se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los Grupos I y II frente a los Grupos III y IV. La fuerza de adhesión en los grupos tratados fue de Grupo I: 16.22 + 6.6 MPa, Grupo II: 18.63 + 4.3 MPa, Grupo III: 24.14 + 5.7 MPa, Grupo IV: 26.64 + 6.4 MPa y GrupoV: 28.97+ 4.2, y de 33.32 + 4.2 MPa para el Grupo Control (Ver Tabla II).
Se observó que los especímenes no blanqueados mostraron un patrón de fractura en la interfase adhesiva; en los dientes blanqueados, en ocasiones se observó una fractura del esmalte en bisel. También se observó un mayor número de fracturas durante la obtención de los especímenes.

DISCUSIÓN
El blanqueamiento dental se basa en la aplicación de sustancias altamente oxidantes para promover el aclaramiento dental, entre estas se incluye el peróxido de hidrógeno a altas concentraciones para uso profesional8,11. Muchas investigaciones han reportado una significativa disminución en la adhesión de resinas compuestas al esmalte luego del blanqueamiento, el cual consta de múltiples aplicaciones en diferentes citas2, 14, 18; sin embargo, poco se sabe de los efectos de éste sobre la adhesión al esmalte dental cuando es aplicado por única vez.
Nuestra investigación mostró que la aplicación única de peróxido de hidrógeno redujo en un 51% la adhesión inmediata al esmalte y en un 43% las primeras 24 horas; a diferencia de Homewood et al (2001)15 y Dishman et al (1994)19, quienes concluyeron que al cabo de 24 horas no existen diferencias estadísticamente significativas en la adhesión; y Cunha et al20 quienes encontraron que sólo había una disminución en la fuerza de adhesión inmediatamente después de la aplicación del blanqueador.

Por otro lado, Van Der Vyver et al (1997)21 evaluaron los efectos del blanqueamiento en la adhesión a lo largo del tiempo, concluyendo que estos se extienden por dos semanas. Nosotros encontramos alteraciones en la fuerza de adhesión para todos los grupos post blanqueamiento. Sugerimos que los procedimientos adhesivos deben realizarse a partir de la cuarta semana.
De lo anterior se puede inferir que la disminución en la fuerza de adhesión no depende de la cantidad de aplicaciones sino de la capacidad de liberación de oxígeno del agente blanqueador, el cual saturaría rápidamente las estructuras dentarias por un período de tiempo bastante similar al de un tratamiento convencional, en el que se realizan múltiples aplicaciones hasta lograr el efecto deseado.
Sulieman et al (2005)5 y Lai et al (2002)13 encontraron que el peróxido de hidrógeno puede llegar a penetrar de manera uniforme la dentina e incluso llegar a la pulpa, lo que retrasaría la liberación completa del oxígeno residual de la pieza blanqueada; es probable que la liberación de oxígeno residual del blanqueador aplicado una sola vez tome el mismo tiempo que en el tratamiento convencional.
Cappeletto y col (2004)14 mencionan que a pesar de la exposición prolongada in vitro de saliva artificial para revertir los efectos deletéreos del oxígeno residual, no se logra la rápida neutralización del peróxido de hidrógeno. Es posible que los niveles adecuados de adhesión en el esmalte se alcancen en un menor tiempo que los obtenidos en este estudio, pues a pesar del esfuerzo realizado por simular las condiciones orales, no se logra tener un escenario similar debido a la acción remineralizante de la saliva, el intercambio constante de ésta, la dieta y a que la boca es un sistema muy activo8.
Algunas investigaciones han encontrado cambios en la superficie del esmalte, los que también serían responsables de una pobre adhesión2, 3, 8, 9, 14. Arias y col8 en un estudio de microscopía electrónica encontraron que el esmalte blanqueado presentaba erosiones y una significativa disminución de la microdureza superficial, la que habría originado las fracturas en bisel encontradas en nuestro estudio.

Fig. 2: Los especímenes fueron testeados en un microtensiómetro (A), se fijaron en el dispositivo de prueba (B) aplicándoseles una fuerza constante hasta observar la fractura del mismo (C).

CONCLUSIÓN
Ya que los resultados obtenidos en los grupos experimentales difieren del grupo control se rechaza la hipótesis de trabajo, aceptándose la hipótesis nula, es decir, existe una significativa reducción en la fuerza de adhesión al esmalte luego de una sola aplicación de peróxido de hidrógeno al 35%, dependiente del tiempo transcurrido. Esto tendría implicancias clínicas en los tratamientos post blanqueamiento.

AGRADECIMIENTO
Los autores agradecen a la Dra. Milady Alvarado Villar, Country Manager de SDI, por habernos proporcionado los materiales necesarios para realizar esta experiencia.

Gabriel Nima Bermejo
Bachiller en Odontología de Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Ayudante de las cátedras de Embriología e Histología general y estomatológica. Facultad de Odontología UNMSM, Lima-Perú.
E-Mail: [email protected]

Ana María Miranda Zárate
Cirujana dentista, egresada de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
E-Mail: [email protected]

Miguel Ángel Saravia Rojas
Magister en Estomatología UNMSM.
Profesor Principal de la Sección de Operatoria Dental y Materiales Dentales. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú.
Miniresidencia en Materiales Dentales y Operatoria Dental. Universidad de Minnesota, U.S.A.
E-mail: [email protected]

REFERENCIAS
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