Implante oseointegrado como soporte para Prótesis Parcial Removible.

Relato de caso clínico

Resumen
La estabilidad funcional y la preservación del reborde residual alveolar son las metas principales, cuando se restauran arcadas parcialmente edéntulas. El uso de implantes oseointegrados como apoyo para prótesis parcial removible permite alcanzar estos objetivos. La planificación de los tratamientos con implantes oseointegrados requieren una estrecha comunicación entre el cirujano y el dentista rehabilitador. Las decisiones que se relacionan con el tipo, ubicación, tamaño, número de accesorios del implante y el diseño de la prótesis es crítico. Todos estos aspectos deben ser analizados y aceptados por el paciente y por el clínico antes del comienzo del tratamiento. Este informe presenta un tratamiento para el paciente en el que una prótesis parcial removible es apoyada por los dientes remanescentes e implantes oseointegrados.

Palabras clave: implante oseointegrado, prótesis parcial removible, extremo distal.

Abstract
Functional stability and the preservation of remaining alveolar bone are primary, and often elusive, goals when restoring the partially edentulous arch. The incorporation of dental implants for the partial support of removable prostheses offers a practical adjunct in the fulfillment of these objectives. Planning for complex courses of treatment that include dental implants requires close coordination between the surgeon and the restorative dentist. Decisions that deal with type, location, size, number of implant fixtures, and design of the prosthesis are critical. All of these areas must be discussed and established as acceptable to the patient and each clinician before the initiation of treatment. In this report, we present a course of patient treatment in which a removable partial denture is supported by natural remaining teeth in conjunction with osseointegrated implants.

Key words: osseointegrated implants, removable partial denture, distal extension

Introducción
Falta de retención, poca estabilidad e incomodidad durante la función son las complicaciones mas comunes cuando el uso de prótesis parcial removible de extremo distal (PPRED) (4). Uno de los problemas más comunes asociados al uso de PPRED mandibular y prótesis total superior es el Síndrome de la Combinación, el cual es caracterizado por la extrusión de la tuberosidad maxilar, hiperplasia papilar, reabsorción de la pre-maxila, extrusión del segmento antero-inferior y reabsorción del reborde residual mandibular distal (8,12). Una de las formas para minimizar estas alteraciones es mantener la dimensión vertical de oclusión (5, 10, 11). Estos problemas pueden ser evitados en el caso que existan pilares posteriores (dientes naturales) que puedan ser usados como medios de retención y estabilidad, pero cuando estos pilares no están presentes, el uso de implantes oseointegrados parece ser una opción viable para mejorar las condiciones protésicas y biológicas de nuestros pacientes (6, 7, 9).

REPORTE DE CASO
Paciente de 55 años de edad, raza blanca fue evaluado en consulta particular, siendo su motivo de consulta la falta de retención y estabilidad de su prótesis total superior y la ausencia de rehabilitación en la arcada inferior (Figura 1).
Después de la evaluación del paciente (examen clínico, medico, examen por imágenes) se determinó el siguiente tratamiento: para el maxilar superior, se planeó la confección de un protocolo Branemark apoyado sobre 8 implantes. Los procedimientos para la colocación de los implantes oseointegrados siguieron el protocolo establecido por Branemark (3).

Figura 1. Radiografía panorámica del paciente antes de la colocación de los implantes en la mandíbula

En el caso de la arcada inferior fue determinada la confección de una Prótesis Parcial Removible asociada a implantes oseointegrados en la región distal.
Colocación de los implantes oseointegrados en la mandíbula
Después de haber evaluado (medición realizada directamente sobre a radiografía panorámica del paciente) la longitud posible de trabajo en la zona correspondiente a la posición de los segundos molares, se determino la colocación de 2 implantes de 3,75 x 7mm de longitud.
1 hora antes de ser realizada la intervención quirúrgica el paciente fue medicado con 1 gr de Amoxicilina (875mg) + Ácido Clavulánico (125mg) y Paracetamol 100mg, terapia que fue mantenida tres veces por día durante 7 días. Después de haber realizado un colutorio bucal con gluconato de clorexidina al 0,12%, la anestesia infiltrativa (Mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000) fue inyectada sobre los rebordes residuales a ser operados. Dos incisiones lineares sobre los rebordes residuales fueron realizadas y se procedió al levantamiento de los colgajos hasta visualizar el reborde óseo residual. Los procedimientos de perforación ósea y colocación de los implantes siguieron el protocolo de dos fases determinado por Branemark (3). Después de la cirugía fue indicado al paciente sobre los cuidados de higiene oral y sobre los controles a ser realizados.
Cuatro meses después de la intervención quirúrgica los implantes fueron expuestos y colocados 2 cicatrizadores cilíndricos de 4mm. Dos semanas después cuando los tejidos circundantes estuvieron cicatrizados se dio inicio al tratamiento protésico rehabilitador.
La confección de ambas prótesis superior e inferior fue realizada de manera convencional. La relación céntrica y la dimensión vertical de oclusión fueron determinadas para el paciente mediante las bases de prueba de las prótesis (11). Ambas prótesis fueron instaladas en el paciente de manera simultánea dando énfasis a la instrucción de higiene oral y a los controles post-instalación.
Después de 20 días de haber sido instalada la prótesis removible (periodo durante el cual se realizan los procedimientos de ajuste oclusal y acomodación de la mucosa residual) se procedió a la colocación de los encajes resilientes (Sterngold ERA® Implants Abutments) en los implantes mandibulares (Figura 2).

Figura 2. Implantes posicionados en la región distal del reborde residual

Simultáneamente fueron fijados con resina acrílica de activación química los componentes protésicos de los encajes a la prótesis parcial removible. Ajustes fueron realizados así como el retiro de los excesos de material (Figura 3).

Figura 3. Prótesis parcial removible con los componentes protésicos en posición

Instrucciones sobre higiene oral fueron enseñadas al paciente y reiteradas en cada control post-instalación. Los resultados funcionales y estéticos fueron los esperados por el paciente y se mantuvieron durante los dos años de acompañamiento de este caso (Figura 4 y 5).

Figura 4. Prótesis parcial removible en posición

Figura 5. Protocolo Branemark superior y Prótesis Parcial Removible en oclusión

Discusión y coclusiones

La incorporación de implantes oseointegrados en el plano de tratamiento resulto en una mejoría del soporte vertical y estabilidad de los extremos distales de la prótesis parcial removible. Este procedimiento limitó el movimiento de la prótesis durante a función y redujo la rotación de la prótesis sobre los pilares anteriores (dientes remanescentes). La compresión de los tejidos correspondientes al reborde residual distal (mucosa y reborde óseo) son mucho menores cuando comparados a la rehabilitación con prótesis removible convencional para este caso, preservando así las estructuras de soporte, objetivo principal de todo tratamiento rehabilitador (1, 2). En conclusión, la prótesis parcial removible soportada por implantes en combinación con dientes remanescentes a mostrado ser un adecuado tratamiento para los pacientes edéntulos parciales.

José Eduardo Chorres Rodríguez.
Especialista en Anatomia Topográfica de la Face para Implantologia. Instituto de Ciências Biomédicas. Universidad de São Paulo-Brasil.
Post-grado en Implantologia Oral. Universidad de São Paulo-Brasil.
Máster en Prótesis Dentária. Facultad de Odontologia. Universidad de São Paulo- Brasil.
Alumno del Curso de Doctorado en Prótesis Dentária. Facultad de Odontologia. Universidad de São Paulo-Brasil.
Tomie Nakakuki de Campos.
Profesora Associada del Departamento de Prótesis Dentária. Facultad de Odontologia. Universidad de São Paulo-Brasil.
Victoria Rodríguez Macedo.
Cirujano Dentista. Graduada de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Clínica Particular.
Victor Hugo Chorres Rodríguez.
Alumno del Curso de Odontologia. Facultad de Odontologia. Universidad San Martín de Porres.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Adell, R.; Lekholm, U.; Rockler, B.; Branemark, P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg, 1981; 10: 387-416.
2.- Albrektsson, T.; Zarb, G.A.; Worthington, P.; Eriksson, A.R. The long term efficacyof currently used dental implants: A preview and proposed criteria for success. Int J Oral Maxillofac Implants, 1986; 1: 11-25.
3.- Branemark, P.I.; Zarb, G.A.; Albrektsson, T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985.
4.- Brudvik, J.S. Advance Removible Partial Dentares. Chicago: Quintessence; 1999.
5.- De Van, M.M. An analysis of stress counteraction on the part of alveolar bone with a view of its preservation. Dent Cosmos, 1935; 77: 109-123.
6.- Denissen, H.W.; Kalk, W.; Veldhuis, H.A.H.; Van Waas, A.J. Anatomical considerations for preventive implantation. Int J Oral Maxillofac Implants, 1993; 8: 191-196.
7.- Jacobs, R.; Van Steenberghe. D.; Nys, M.; Naert, I. Maxillary bone resorption in patients with mandibular implant supported overdentures or fixed prostheses. J Prosthet Dent, 1993; 70: 135-140.
8.- Kelly, E. Changes caused by a mandibular removible partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthet Dent, 1972; 27: 140-150.
9.- Keltjens, H.; Kayser, A.H.R.; Battistuzzi, P. Distal extension removable partial denture supported by implants and residual teeth: Considerations and case reports. Int J Oral Maxillofac Implants, 1993; 8: 208-213.
10.- Lindquist, L.W.; Rockler, B.; Carlsson, G.E. Bone resorption around fixtures in edentulous patients treated with manibular fixed tissue-integrated prostheses. J Prosthet Dent, 1988; 59: 59-63.
11.- Perel, M.L. Vertical dimension and freeway space in implant prosthodontics: Components of macroesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998; 10: 213-220.
12.- Saunders, T.R.; Gillis, R.E. Desjardins, R.P. The maxillary complete denture opposing the mandibular bilateral extension partial denture: Treatment considerations. J Prosthet Dent, 1979; 41: 124-128.